一、为什么要制定《浦东新区长期护理保险定点居家护理服务机构信用管理若干规定》（简称《若干规定》）？
答：首先，家政服务13825404095制定《若干规定》是促进居家护理服务行业有序发展的现实需要。浦东新区目前享受长期护理保险（以下简称“长护险”）的老人约为6万人，约占全市的17.4%，其中享受居家护理服务的约为4.5万人；共有长护险定点护理服务机构224家，约占全市的20%，其中有74家为长护险定点居家护理服务机构（以下简称居家护理服务机构）；共有长护险居家护理人员6180人，约占全市的15.5%。新区区域大，护理机构、护理人员数量多，同时居家护理服务场所分散且服务过程私密性强，存在虚假服务、骗取医保基金等风险。因此，制定《若干规定》有利于通过信用管理促进行业有序规范发展。其次，制定《若干规定》是提炼固化实践经验、加强制度保障的现实需要。目前，长护险处于试点阶段，配套制度还不完善。2019年，区医保局通过指导签订服务管理协议、制定居家护理服务机构服务正负清单和记分办法，加强机构自律、规范长护险服务，取得了较好成效。因此，有必要制定《若干规定》，将好经验好做法固化、制度化，从制度层面引导自律、加强他律。第三，制定《若干规定》是提高居家护理服务机构市场竞争力、提升服务能级的现实需要。新区居家护理服务机构数量较多、参差不齐，缺乏有效的退出机制，严重影响居家护理服务整体水平，迫切需要畅通居家护理服务机构进出渠道。因此，通过制定《若干规定》建立信用评价机制，有助于鼓励居家护理服务机构向专业化、规范化的方向发展，引导评价等级低、市场竞争力弱的服务机构有序退出，推动居家护理服务行业高质量发展。
二、制定《若干规定》的依据是什么？
答：2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出要建立信用管理制度。2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理。市政府办公厅印发的《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》中也明确，要建立健全信用管理制度，构建医疗保障基金使用领域的信用分级分类监管机制。长期护理保险在上海处于试点阶段，所需资金也是从医保基金中调剂使用，长护险基金就是医保基金。因而，按照上述要求，为进一步创新监管方式，强化护理服务机构诚信自律，浦东新区制定了本《若干规定》。
三、《若干规定》的主要内容是什么？
答：《若干规定》明确浦东新区所有长护险定点居家护理服务机构为信用管理的适用对象。区医保局负责统筹本区居家护理服务机构信用管理工作。居家护理服务机构应当自觉遵守国家法律、法规、规章等规定以及服务协议约定，做到诚信自律、规范服务，按照规定向区医疗保障部门提供相关信息，主动向社会作出公开信用承诺，接受社会监督。《若干规定》的核心内容包括机构信用信息范围和采集途径、信用评价指标体系、信用评价结果运用、异议处理等方面。
一是明确信用信息范围和信息采集途径。区医保部门以长护险居家护理服务机构信用管理评价指标作为信息采集目录，信息采集范围包括基本信息、失信信息、增信信息等三大类。同时针对信息采集范围，明确由居家护理服务机构按要求主动提供、从日常监管和协议管理中获取以及其他符合规定的途径等三大类信息采集途径。
二是明确信用管理评价指标体系。信用管理评价指标体系设置协议管理、监督检查、社会责任等3个一级指标，每项一级指标下设若干二级指标和三级指标，并设置指标内涵的具体内容和评分标准。
居家护理服务机构信用评价周期为一个自然年度，跨年度信用信息纳入下一年度进行评价。
居家护理服务机构信用评价采用积分制，在一个评价周期内不设基础分值，按照有效评价指标和评分标准，累计增分或者减分，计算出该机构的年度得分。根据年度信用指标得分情况，每年划分信用评价分数区间，从高到低划为4个等级区间，分别对应A、B、C、D四个等级。
护理服务机构信用等级的有效期为一年，即上一年末评价出的等级影响下一年度，此等级在一年内不可动态调整，也不可使用信用修复。一年后，机构信用等级得分自动归零，以开展下一年度信用等级评定。
三是明确信用评价结果运用。根据定点护理服务机构的信用等级，采取差异化的监管措施。对信用等级评价为A、B级的定点护理服务机构，采取激励措施，包括适当减少现场检查频次；推荐该机构与街镇续签双选协议；优先吸收其他机构分流的服务对象。对于A级机构，还可以在此基础上采取下列激励措施：免于本区组织的飞行检查；通报表扬；适当增加推荐签约街镇数量等。对信用等级评价为C、D级的定点护理服务机构，采取约束措施，包括适当增加监管频次，加强现场检查、飞行检查；进行约谈辅导，要求限期整改。对于D级机构，可以在前款基础上采取下列约束措施：限制参加医疗保障、民政、卫生健康等部门组织的表彰、奖励等活动；进行责任约谈，视情减少推荐签约街镇数量或者不予推荐，根据《浦东新区长期护理保险定点护理服务机构服务管理协议》作出暂停新增业务、延缓结算1至6个月等处理；连续两年评定为D级的机构，构成《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议》违约终止情形的，建议市医疗保险事业管理中心按照协议管理相关程序终止与其签订的服务协议。
四是明确异议处理方式。居家护理服务机构对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可以在收到结果之日起5个工作日内向区医疗保障部门提出书面异议申请。区医疗保障部门应当在7个工作日内进行复核，并反馈复核意见。
居家护理服务机构对信用评价结果有异议的，可以在收到结果之日起5个工作日内向区医疗保障部门提出书面异议申请。区医疗保障部门应当在7个工作日内进行复核，并反馈复核意见。情况复杂的，可以延长复核期限，最长不超过30日。
四、《若干规定》有哪些主要创新点？
答：一是建立了居家护理服务机构信用评价指标体系。目前，在居家护理服务机构信用监管方面，国家、市层面尚未有明确规定，浦东率先建立居家护理服务机构信用评价指标体系，是对长护险使用监管制度进行的创新探索和有益补充。信用评价采用综合评价法，评价要素除了基本信息外，还包括失信信息和增信信息，通过失信信息引导居家护理服务机构自觉规范自身行为，通过增信信息帮助居家护理服务机构争取更优评价等级、获得更多激励措施。
二是创新了分级分类信用监管方式。《若干规定》明确区医疗保障部门可以根据年度信用得分情况划分居家护理服务机构信用等级，并根据信用等级实施分级分类监管，将有限的监管力量侧重于评价等级低的机构，提升监管效能。比如，对信用评价等级低的机构，通过现场检查、飞行检查、专项检查等多样化监管方式，对其进行重点监管。此外，《若干规定》在激励措施上优化了居家护理服务机构与街镇双向选择机制，调动居家护理服务机构提供优质服务的主动性，同时也为街镇选择机构提供有益参考。
三是细化落实了违规处理相关规定。《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条对长护险定点居家护理服务机构违反相关规定的处理作了原则性规定，针对情节严重的，可以解除服务协议。考虑到服务协议是居家护理服务机构与市医疗保险事业管理中心签订的，区医保局在监督实践中将此规定落到实处存在一定困难。在市级部门的支持下，《若干规定》提出“对连续两年评定为D级的机构，构成《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议》违约终止情形的，建议市医疗保险事业管理中心按照协议管理相关程序终止与其签订的服务协议”，完善市区两级监管衔接机制，实现监督检查全过程闭环。
