作 者：郭竞成 来 源：《宁波大学学报：人文科学版》2010年1期
【英文标题】On the Mode Choice of Home-based Care for the Aged in China
【作者简介】郭竞成，家政服务13825404095浙江工商大学经济学院，浙江杭州310018
郭竞成（1971－），男，河北武强人，浙江工商大学经济学院副教授，博士。
【内容提要】居家养老是适应人口老龄化和家庭结构变化，在家庭养老基础上发展起来的善用社会资源的养老模式，它满足了老年人适度社会化的需求，受到世界各国重视。我国一些大城市在社区服务工作中积累了较为丰富的居家养老实践经验，为确定我国发展居家养老的思路和策略提供了借鉴。
Home-based care for the aged is a mode developed out of the society's demand of making good use of social resources to meet the demands of the aging population and the changing family structure and therefore many countries attach importance to this mode. In the process to enhance community service, some big cities in China have accumulated rich practical experiences about this mode, and these experiences are of significance for the home-based care for the aged in China.
【关 键 词】社会保障/人口老龄化/养老服务/居家养老social security/ population aging/ pension service/ home-based care for the aged
中图分类号：C913.6文献标识码：A文章编号：1001－5124（2010）01－0106－06
20世纪70年代以来，中国人口年龄结构由年轻型快速转变为老年型，到20世纪末，中国60岁以上老年人口占总人口的比例超过10％。按照国际通行标准，中国人口年龄结构已开始进入老龄化阶段。进入新世纪后，中国人口老龄化速度加快，国务院新闻办《中国老龄事业的发展白皮书》指出，2005年底60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口的比例达11％。预计到2050年老年人口比例将达到最高峰值25％。妥善解决大量人口的养老需求成为中国面临的紧迫而严峻的课题。
一、养老模式从家庭养老向居家养老的转型
中国传统养老模式以家庭养老（也称家庭照顾）为主，即养老的物质需要和生活照料由家庭成员提供。随着计划生育政策的有效执行和经济快速发展，社会急剧转型，家庭结构出现了高龄化、小型化趋势，家庭养老功能减弱，家庭养老模式已无法单独应对老龄社会的挑战。依托社区的居家养老开始受到重视。居家养老是指老年人在家中居住，但由社会提供养老服务的一种养老方式。[1]居家养老以家庭养老为基础，旨在提供家庭养老中经济保障以外的其它大部分服务，可提高服务效率，增加老年人的福利水平。
中国的家庭养老具有自身特定内容，在中国实施居家养老，需要体现和利用这一特定内容，更好地为老年人服务。中国子女与父母之间是一种“反哺模式”，即下一代对上一代的赡养。在传统的伦理文化中子女具有赡养父母的义务，它体现了养儿防老的均衡互惠原则，成为维系家庭经济共同体的纽带。从20世纪80年代中国城市实行经济体制改革以来，出现了“逆反哺模式”，即年老父母在经济上支持子女的一种反向抚育关系。[2]总的说来，在中国家庭成员尤其是子女照顾父母是天经地义的，它成为传统价值中的重要内容而被世代推崇。家庭照顾依旧是目前中国城乡老年人照顾的主体，特别是当老年人因疾病或年迈需要照顾的时候。这一现象是中国几千年传统文化不断沉积并产生影响的结果，道德伦理观念一直支持着这种代代相传的基于血缘联系、地缘联系、经济联系和其他联系的老年人与子女之间的社会关系。[3]
有研究表明，中国的老人与成年子女间存在着千丝万缕的联系，即便没有同住在一起。随着交通以及通讯的改善，老人无论是长期还是日常的生活照顾都可以依靠子女。成年子女是老人非正式支持网络中的重要基础。[4]事实上，家庭支持对于老年人的照顾非常重要，越来越多的老年人可能不再与他们的子女生活在一起，不住在一起，并不一定妨碍子女照顾父母，但是地理上的隔离在客观上给成年子女照顾老人带来了许多困难。[5]照顾老人是一件琐碎的工作，照顾工作不仅包含有关心和爱的情绪在内，同时也包含了一系列的任务和责任。老人的子女是其主要照顾者，女儿在照顾工作方面比儿子还多。总而言之，无论是过去还是现在和将来，家庭养老在中国的养老服务中都发挥了、发挥着并将继续发挥基础性作用。
2000年以来，在国家政策的指导下，我国多个城市试行居家养老，借鉴国外的成熟经验，结合中国国情，把政府提供的养老保障服务和家庭居住养老结合起来，发展出具有地方特色的居家养老模式，国内有关居家养老的研究可分为两类：一类是从中国机构养老和家庭养老面临的困境出发对居家养老作用的研究。发达国家进入老龄社会（65岁及以上老年人口占总人口比重达到7％）时，其人均国民生产总值一般在10000美元以上，而中国进入老年型国家时国民生产总值仅有1000美元左右，“未富先老”决定了中国不可能照搬西方福利国家的方式。[6]另一类是从老年人各方面需求角度进行的系列研究。首先从文化传统出发，认为居家养老符合多数老年人的传统观念，[7]养老院缺乏“家”的感觉，不符合中国“叶落归根”的传统观念，并且集中宿舍式的生活可能会使老年人丧失适应社会的能力。其次从经济效率出发，指出居家养老既可充分利用现有家庭物质资源，又可根据老年人多年的生活习惯安排日常生活，节省开支的同时有利于保证老年人生活质量。[8]第三从心理学层面认证居家养老有利于老年人的身心健康。在养老机构中的老年人远离自己生活过的社区，心理上易产生一种被家人和社会冷落的孤独感。而且在养老机构中常目睹同伴们死去，产生额外的心理恐惧和精神压力。在自己长期生活过的社区中养老，熟悉的环境能帮他们保持原来的生活习惯，亲朋好友、熟人也能使老年人精神愉悦。
我国对居家养老工作的实践探索从20世纪90年代后期开始的。（1）90年代以后，随着计划生育政策效果的显现和家庭结构的变化，使得人们对于机构养老方式的认可程度和需求程度得到提高，集中新建了大批养老院。（2）1998年前后，全国很多城市和地区开始了社会福利社会化的探索，在老龄化比较严重的城市，如上海、北京、大连等地出现了居家养老的实践。2000年，全国社会福利社会化工作会议指出，建设居家为基础、社区为依托、福利机构为补充的老年人福利体系。（3）2001年民政部在全国社区实施老年福利服务“星光计划”，决定用全国福利彩票总额的80％，靠政府投入、社区参与建立社区老年福利服务网络。星光计划强调为普通老人提供方便周到、价廉质优的福利服务。在此背景下，依托社区开展居家养老服务的模式开始在全国各地推行。（4）2005年7月，民政部在青岛召开了全国养老服务社会化示范活动启动工作会议，确定了全国60个试点单位。2006年国务院转发《关于加快发展养老服务业的意见》，提出进一步发展老年社会福利事业，大力发展社会养老服务机构，鼓励发展居家老人服务业务，支持发展老年护理、临终关怀服务业务。（5）《中国老龄事业发展“十一五”规划》指出，“以满足‘三无’老人、低保老人、残疾老人、高龄老人和空巢老人的生活照料需求为出发点，在鼓励家庭成员为老年人提供服务的同时，加快建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的老年人社会福利服务体系”。（6）为推动居家养老服务工作的开展，2008年2月，全国老龄委办公室、发展改革委、教育部、民政部等10个部门联合下发《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，明确了居家养老服务工作要以人为本、依托社区、因地制宜和社会化方向。
二、各地居家养老的经验做法
居家养老作为一种依托社区实施的成本较低可操作性较强的养老模式，在我国一些社会发展水平较高的大中城市较早开始了实践探索，积累了大量实际工作经验，并形成多种具有地方特色的居家养老方式，现做一梳理和总结：
杭州上城：服务标准化。①
杭州市上城区整合上城区民政局、上城区居家养老服务指导中心、街道办事处、社区居委会、居家养老服务实体力量，构建了政府主导、涉老部门协同、以家庭为基础、社区为依托、社会参与的工作格局。该模式的特色是在杭州质量技术监督局的指导下制定“居家养老服务与管理规范”，规定管理机构、居家养老服务实体职责，对服务对象与工作内容进行界定，将各类养老服务工作定性，定量编制，对服务人员的工作进行职业考核。这个规范性文件第一次将上城区居家养老模式从规章制度上以标准化的形式固定下来，在提高运行效率的同时，确保了服务质量稳定。类似标准化的探索还有青岛南区的“社区福利居家养老标准化服务”。
宁波海曙：政府购买服务。②
宁波海曙区由政府出资，向非营利组织——海曙区星光敬老协会购买居家养老服务，社区落实居家养老服务员，每天上门为辖区内600余名高龄、独居的困难老人服务。社区服务中心启用“81890”（“拨一拨就灵”）服务热线，对老人的需求即时响应。
苏州：一对一服务。
苏州在街道设立居家养老服务中心，社区设立居家养老服务站，服务站负责采集老人信息，把老人信息传到中心，中心负责服务配对，直接面对老人提供一对一服务，服务站跟踪中心的服务，对服务质量进行服务ISO认定。
北京月坛：无围墙养老院。③
2005年北京市西城区月坛街道开始探索居家养老服务模式，通过住养、日托、日间照料等形式开展专业化居家服务，依托街道社区服务中心建立了相应的居家养老服务机构，为老年人提供各种直接上门服务，例如家政服务、生活照料、购物、就医等等，同时注重他们的心理健康，积极组织老年人开展多种形式的体育文化娱乐活动，被老百姓形象地称为“无围墙养老院”。
上海和大连老虎滩：代币券。
上海的养老政策“因类而异”：对三无、五保老人、优抚对象和有特殊贡献的老人，由政府购买服务；对低保老人、高龄老人、生活困难老人，由政府补贴服务费用；对身体健康、有经济支付能力的，则实行优惠抵偿的市场化服务。各个区县设“居家养老服务指导中心”。“居家养老服务券”的分发按照一年12个月，每月1张服务券。券上分有“轻度”、“中度”、“重度”等服务评估等级，不同的服务等级对应不同的服务补贴。内容涵盖陪医，也有帮助打扫卫生、洗衣做饭等等。大连市中山区老虎滩街道也进行了“代币券”形式的居家养老尝试。[9](63-64)
大连沙河口：家庭养老院。④
2002年，大连市沙河口区民权街道推出了“家庭养老院”的社区养老服务。“家庭养老院”立足社区，利用老人现有的住房把养老院建立在老人家里，充分调动辖区内的下岗失业女工，对其进行相应培训，使其成为标准的养护员，在老人家里上岗，把养老服务送到老人家里。大连的家庭养老院分为三个层级：第一层级是街道家庭养老院，第二层级是社区居委会的社区家庭养老服务站，第三层级是家庭养老院的成员，由一户居家养护对象和一名养护员组成。
“民办公助”和“公办民营”模式。
市场化的居家养老模式有上海市等地开始的“民办公助”、广西壮族自治区等省（区、市）开始的“公办民营”尝试，以及一些城市社区的养老服务超市。[9](64-65)各地居家养老市场化运作经验主要有：政府出台各种法规，从政策上鼓励社会力量创办社会福利机构；改革养老机构，实行标准化建设、企业化管理和社会化服务，如浙江温州的红枫老人公寓；探索网络连锁的服务模式，上海、天津、济南等地通过设立覆盖全社区的服务求助系统，把各经营服务网点连结起来，交流信息、调剂余缺、平衡供需；宁波的“虚拟敬老院”利用社区公共服务中心的网络提供有偿服务。如社区与电讯部门联手，由电讯部门提供方便快捷的有偿服务，提高老年人的生命安全和生活质量；上海提的劳务储蓄尝试。成立“老年生活护理互助会”，将会员的劳务储蓄起来，在本人需要护理时可以得到等量的护理服务。
杭州市劳动和社会保障局：企业退休人员社会化管理。⑤
杭州市高度重视企业退休人员的社会服务工作，对全市企业退休人员实行社会化管理服务，在全国率先建成“两级政府、三级管理、五级服务”的社会化管理服务体系，延伸覆盖到乡镇、行政村，实现纵向到底、横向到边的退休人员管理服务网络。同时，市劳动保障局增设退休人员管理处，负责政策制定、组织实施、指导协调和监督检查工作。
杭州实施企业退休人员社会化管理的突出特点是，建立健全了企业退休人员的自管组织，并初步形成网络。杭州市从市到区、县，从街道到社区，全面建立起了企业退休人员自管组织，完善了服务网络和体系。截至2008年末，市区已建立企业退休人员自管小组7090个，每30至50人为一组，自我服务骨干人员达到14606人，联络员582人，实现了自管组织的全覆盖。杭州对企业退休人员社会化管理的尝试，在事实上承担起了居家养老的部分职能，通过依托社区，利用现有服务管理平台，通过政府组织引导，少量财力投入，群众自我管理、自我服务的形式，在全市范围内较大程度满足了退休老年人的精神文化需求。杭州市拱墅区劳动和社会保障局牵头，民政、残联、街道社区参与的“助老助残工作站”模式具有居家养老典型意义。
以上研究表明，中国目前城市居家养老服务多为政府购买服务，民间组织提供服务或街道、社区承办的模式。这一模式宁波海曙区创立的“海曙模式”最为典型，大连、上海、北京、南京、广州、青岛等城市较为领先，全国多数城市采用此做法。政府购买服务的方式可大致分为两类：一类是政府补贴资金直接拨付给社区居家养老服务机构，由其向享受政府购买政策的老人提供特定时间和特定服务的服务；第二类是采用居家养老代币券、服务券的形式，由享受政府购买服务政策的老人根据自己的需求，到中心或特定机构自主选择服务时间和服务内容。我国居家养老的除政府购买服务这一主导模式外，“民办公助”和“公办民营”形式的居家养老市场化方式也在一些地方开展，取得了有益经验；杭州市劳动和社会保障局对企业退休人员进行社会化管理的做法也具有较强借鉴意义。
三、对我国居家养老模式定位的几点思考
（一）居家养老的性质
20世纪90年代以来，中国的社会保障体制和作为其有机组成部分的居家养老制度开始了建立、发展、完善的过程，这一演进过程中的制度安排带有显著的过渡性和试验性特征。中国的养老服务在90年代以前多为针对农村五保户、城镇的特困老人提供养老服务，在性质上属于面向个别人员的具有选择性的社会救助措施；90年代以后随着人口老龄化问题的出现，老年福利事业开始受到重视，养老服务业的发展得到鼓励，居家养老在老龄服务业中的基础性地位使其具有了准公共品属性，各种形式的居家养老的探索大量出现，政府对居家养老除了制订规划、进行政策引导和支持以外，财力较强的城市开始投入一定数量的福利资金鼓励居家养老的发展，从这一点看，居家养老具有了针对一定社会群体的社会福利措施的属性。
中国人口老龄化的惊人速度、庞大规模和“未富先老”的国情，使得居家养老无法完全以福利的形式由政府向国人无偿提供，需要动员市场、社会、家庭、志愿者、民营机构、社区等多方面力量共同参与，居家养老的资金来源、服务内容和形式、运作机制和模式注定是多元化和多层次的。居家养老的发展程度和发展水平，必然受制于中国整体社会保障体制特别是社会保险制度的发展和完善，因此，我国的居家养老只在一定程度上具有福利性质，居家养老服务是一种由个人、社区、国家共同付费的准公共品。本文将中国现阶段的居家养老界定为“限价公共服务”。
（二）居家养老与孝道传承
文化传统在很大程度上左右了各国居家养老的特征与模式。由于传统不同，居家养老在东西方存在较大差异，西方强调国家、社会和社区，日本和新加坡则更突出家庭的作用。缺乏稳定的资金来源是我国居家养老发展面临的困难，另一方面我国的社区居家养老服务最具有地缘和亲缘优势。中华民族家庭养老源远流长，形成了“百善孝为先”的中华文化传统和生活习俗。对老年群体在社区实施居家养老服务符合老年人“恋家”（把“小家庭”扩展到了社区这一“大家庭”）的心理需求，同时也是老年人子女的需要和社会需要。因此，我国在发展居家养老时，应特别重视和突出家庭的作用，充分运用经济、文化、舆论、法律等各种手段，倡导中华民族孝道文化，鼓励发展以家庭基础的各种养老服务形式，探索具有中国特色的低成本、高效率、高幸福感的居家养老服务模式。
（三）居家养老与公共服务产业
发达国家居家养老多数不以赚钱或获利为目的，即使有的国家对一些非营利性的养老事业引入市场化运作模式，以提高资源配置的效率和效益，仍然是不以牟利为目标的。从国外经验看，不同模式的居家养老包括了四方面的共同内容，一是政府主导，政府着重在观念引导、政策制定和监督方面发挥作用。二是市场化专业化运作，居家养老服务的实施主要依靠市场运营，在社区和家庭等场所由中介组织、专业机构提供服务。三是稳定可靠的、制度化的、多元化的资金投入。四是面向全部老年人提供服务，具有普惠性。在我国居家养老发展初期，最关键的是发挥好政府的主导作用，政府应该制订发展规划、出台扶持政策，落实财政资助，进行协调监管等。政府实际上充当了公共服务产业中规划者的角色。
公共服务产业指那些一组公共物品或者公共服务的提供单位和生产单位之间形成相互促进、共同发展的关系。公共服务产业与私人服务产业、垄断服务产业在服务供给者方面不同，私人服务市场和垄断的计划市场一样，供需关系都是一对一，而公共服务产业是二对一：两个服务供给者共同为使用者服务。一个服务提供者（在居家养老服务中为政府）并不直接生产服务，有时也称之为服务规划者或者购买者，负责对这个产业进行规划、融资、评估、管理、监督等；另一个服务提供者直接生产服务，称之为服务生产者（在居家养老服务中为中介组织、专业机构、社区、志愿者、家庭成员等），负责保障服务的内部运作按照规章流程、成本、质量和数量要求进行。
国外经验表明，居家养老的发展在一定范围和程度上需要引入市场机制，需要大量专业机构和中介组织的参与。鉴于居家养老的“限价公共服务”的性质，其发展过程和运作机制又都必须在政府规制之下，公共服务产业的观念和基本框架为政府对居家养老进行有效规制提供了思路和借鉴。
（四）管理经办资源的整合
我国养老服务业发展思路为居家养老为基础，社区为依托，机构养老为补充。根据《关于全面推进居家养老服务工作的意见》要求，“要按照当地社区建设规划和老年人实际需要，协同各个部门，整合资源，在城市社区和大部分农村乡镇建设综合性居家养老服务中心、居家养老服务站点等基础性服务设施”。真正实现在每个城市社区建设综合性居家养老服务中心的目标，需要对现有经办管理资源进行协调整合。
目前我国城市社区居家养老大都由民政部门主管，街道社区组织实施，有些地方专业机构和中介组织也参与运作。现实情况是提供某种居家养老服务的部门或单位还有很多，比如社区卫生服务机构提供的包括医疗、预防、保健、康复、计生服务、健康促进在内的“六位一体”的社区卫生服务，特别是家庭病房、健康档案等服务项目更是依托社区深入家庭；又比如杭州市劳动和社会保障局企业退休人员管理处“企业退休人员社会化管理”的实践，以社区自组织的形式为老年人提供了丰富多彩的精神文化生活；比如各地教育部门主管的各类社区学院、老年大学也在老年人的再教育和文化生活方面发挥着积极作用。
总之，在我国一些经济社会发达的大中城市，居家养老的各类服务，包括衣食住行、医疗保健、学习教育、健身娱乐、心理疏导、法律咨询、生活援助、参与社会等职能已经有所发展，甚至达到一定水平，只是提供这些服务的主体隶属于不同部门，缺乏统一规划和协调。笔者认为，可适当增加居家养老的主管部门的事权，对涉及居家养老的各类功能及其提供者、对各级各类管理经办机构进行统一规划和整合，借鉴公共服务产业的机制和模式，界定服务规划者和提供者的权责，对各类服务统一标准，依托社区向老年人统一提供。
（五）居家养老社会化问题
居家养老社会化解决社会资源支付问题的有效措施，体现在社区，企业、社团、个人的多方面参与，也体现在注重不同群体和不同组织，即家庭、亲属、朋友、邻里和机构在为老年人提供支持和照料服务中的职能分工。在推进居家养老服务社会化时，应注意：一是居家养老社会化应立足社区。这一点已在理论界和实际工作部门形成共识，且有理论研究和实践经验的支撑，不赘述；二是应发挥家庭成员的核心作用。社会化居家养老从一定程度上减轻了家庭的养老压力，但并没有减轻家庭的养老责任。家庭成员必须要承担起赡养老人这一明确法律义务。从情感层面来讲，很多老人有最大的担心是亲情关系的疏远和天伦之乐的远离，而这种亲情是构成社会和谐的一个基础。从现实的层面讲，政府投入的有限性和社会力量参与稳定性存在欠缺，以血缘为基础的养老关系必将长期成为整个社会化居家养老体系的核心，只有发挥了家庭的核心作用，这个体系才可能具备可持续发展的基础。
四、政策建议
1.居家养老应由政府主导，社会化运作，可在一定范围和层次内引入市场机制以提高效率，但绝不可以营利为目的。
2.居家养老服务性质上属于“限价公共服务”，可借鉴公共服务产业的机制向社会提供。
3.我国的居家养老应以家庭养老为基础，发挥家庭成员和孝道传统在居家养老服务中的基础性作用。
4.整合民政、劳动和社会保障、社区卫生、老年教育、残疾人联合会、街道社区等多部门和单位的管理经办资源，确定牵头单位，在发展居家养老服务过程中实现部门配合、资源共享、协调联动。
注释
① 杭州市上城区民政局提供资料。
② 宁波市民政局提供资料。
③ 参考北京市西城区民政局网站信息。
④ 参考大连市民政局网站信息。
⑤ 杭州市劳动和社会保障局提供资料。
【参考文献】
[1]杨宗传．居家养老与中国养老模式[J].经济评论，2000(3):59-60.
[2]车茂娟．中国家庭养育关系中的“逆反哺模式”[J].人口学刊，1990(4):25-28.
[3]王来华，约瑟夫·施耐德．论老年人家庭照顾的类型和照顾中的家庭关系——一项对老年人家庭照顾的“实地调查”[J].社会学研究，2000(4):27-41.
[4]熊跃根．成年子女对照顾老人的看法[J].社会学研究，1998(2):72-83.
[5]齐铱．中国内地和香港地区老人生活状况和生活质量研究[M].北京：北京大学出版社，1998.
[6]龚静怡．居家养老—社区养老服务：符合中国国情的城镇养老模式[J].河南大学学报：哲学社会科学版，2004(4):72－74.
[7] HAVIGHURST R.J., ALBRECH R. Older People [M]. New York: Longmans,1953.
[8]邬沧萍．社会老年学[M].北京：中国人民大学出版社，1999.
[9]罗晓蓉．城市社区—居家养老服务的探索与启示[J].江西行政学院学报．2008(4):63-65
