美国PACE模式对我国居家养老服务的启示
2017-10-09 07:10
摘要：随着我国人口老龄化的快速发展，家政服务13825404095养老服务成为社会关注的焦点之一。与入住养老院和养老护理院等机构养老相比，依托社区，为居家的老年人提供医疗、护理及其他服务的居家养老模式有许多优势。
我国政府倡导将居家养老作为主要养老方式，但是，目前我国居家养老尚处于起步阶段，存在许多不完善之处。
美国的PACE模式是一个针对老年人的医疗护理救助项目，它的对象是那些需要护理院级别的照顾但能够在社区生活的老年人。PACE通过多学科小组为参加人在社区提供包括医疗性服务、康复性服务和社会支持性服务在内的医疗照护服务。它成功地将老年人的短期医疗与长期照护结合起来，使高龄患病老人能够更长时间的在社区中生活。经过多年实践PACE已经成为一种成功和有效的老年照护服务模式，PACE的成功经验中有许多值得我们借鉴之处。
关键词：居家养老；养老服务：PACE模式
我国自上世纪末进入老龄化社会，目前已处于人口老龄化快速发展阶段[1]。积极应对人口老龄化，不断满足老年人持续增长的养老服务需求，是一项势在必行的任务。
与入住养老院和养老护理院等机构养老相比，依托社区，为居家的老年人提供医疗、护理及其他服务的居家养老模式有许多优势。居家养老符合中国人的养老观念，是许多老年人及其家庭乐于接受的养老模式[2] , 同时居家养老也可以缓解我国养老机构数量不足，床位紧张，专业护理人员短缺的矛昏。与机构养老相比，居家养老还可以降低养老服务的总费用。
近10 年来，居家养老已经成为国家倡导的主要养老方式[3]。2011 年，国务院在颁布的文件《社会养老服务体系建设规划》中也提出了居家养老的内涵，“居家养老涵盖生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰籍等”[4]。但是，我国居家养老目前尚处于起步阶段，政策、制度处于逐步完善中，各项实践处于探索阶段。
在美国，自上世纪70 年代起建立的PACE(The Program of All-Inclusive Care for the Elderly)是一个针对老年人的养老医疗护理服务模式，PACE模式成功地将老年人的短期医疗与长期照护服务结合起来，使高龄患病老人能够更长时间的在社区中生活。经过多年实践PACE已经成为一种成功和有效的老年照护服务模式，PACE的成功经验中有许多值得我们借鉴之处。
1 美国的PACE模式介绍
美国的PACE模式是一个针对老年人的医疗护理救助项目，它的对象是那些需要护理院级别的照顾但能够在社区生活的老年人。PACE的目标是让那些体弱、患病、行动不便的老年人尽可能长期地居住在社区。
1.1 兴起与发展
PACE模式源自上世纪70 年代在美国旧金山地区兴起的“On Lok”老年保健服务。上世纪70年代，美国的老年人口不断增加，越来越多的老年人需要长期照护服务。1971 年，旧金山的华人居住区建立了一个“On Lok高龄保健服务”的非营利性组织，On Lok源自广东话“安乐”。“On Lok”最初的意图是在社区建立老年护理院，但是调查后发现，社区内来自中国、菲律宾、意大利的老年人及其家庭并不愿意接受护理院养老。为此，他们提出了一个综合性项目计划，以英国日间医院模式为基础将高龄老人所有必需的医疗服务和社会支持服务整合在一起。1973 年，“On Lok”开办了第一家成人日间中心，提供医疗照护服务。1975 年，“On Lok”增加了社会支持性服务，包括了老年护理院提供的所有医疗保健和社会支持性服务在内的服务。1979 年，美国二大主要公共医疗保障计划Medicare和Medicaid拨款给“On Lok”进行为期4年的试点，1986 年又建立了另外10个示范点。示范点的成功促使首个PACE 项目在1990 年开始实施，Medicare和Medicaid的受益人均可以参加。1997 年，美国的平衡预算法案将PACE模式正式纳入Medicare和Medicaid 之中。PACE模式经过多模式经过多年的实践得到了不断的发展和完善，至2015 年，美国已有32个州运行114个PACE 项目。
1.2 服务对象
PACE的目标是为那些需要长期照护的老年人及其家庭提供在社区就能获得的医疗照护服。PACE参加者的要求是55 周岁以上，经所在州认证需要入住护理院，但是目前能够安全地在社区生活者[7]。实际上，PACF,参加者中最常见的是80岁以上的高龄老人，他们一般患有8种急性或慢性疾病比如：心脏病、呼吸道疾病和糖尿病等，以及3种日常活动受限比如行走、洗澡、穿衣、如厕等，约49%的PACE参加人曾被诊断为痴呆。尽管这些人需要较高级别的照顾和护理，但加入PACE后90%的人仍能在社区生活。
1.3服务内容
PACE为参加者提供所需要的医疗服务和支持性服务，这些服务是长期连续性的、多方位的。其服务内容可以分为3大类：医疗性服务、康复性服务以及社会支持性服务。
医疗性服务：包括①基本医疗，如看病、开处方药、化验检查和x线检查等；②专科治疗：如耳鼻喉科、牙科、眼科治疗等：③住院治疗，当需要住院治疗时PACE将承担包括急诊监护病房在内的住院医疗和护理费用；④护理院照护，PACE的目标是尽可能使老年人不去护理院，但是如果参加PACE后经过一段时间，PACE专业服务小组评估认为去护理院对参加者更有利，PACE将会为参加者支付入住护理院的费用并且还将继续参与他们的健康管理。[6,7]
康复性服务：在PACE的日问照护中心有物理康复设备和娱乐康复设施，PACE的治疗师会在日间看护中心以及家庭访问中进行指导和治疗，最大限度地保持以及恢复参加者的功能状态，包括物理治疗、娱乐治疗、心理治疗，以保持老年人的认知能力，减少抑郁症发生等。[6]
社会支持性服务：一般由专业人员先考察家庭环境，改进可能增加意外的环境因素，如将台阶改为斜坡，在浴室中安放防滑椅子以及扶手等。还有饮食、洗浴以及家政服务等。此外，交通运送服务是PACE 项目中的一项重要内容，PACE会提供所有去日间照护中心活动和医疗的交通运送服务，此外也可以预约专科服务以及其他服务的交通运送。比较特别的是，PACE还会为老年人的家庭成员提供帮助，包括照护培训、临时看护、心理咨询等，帮助家属摆脱长期照顾老人的抑郁以及获得适当的休息。[7，8]
PACE的服务以参加者去日间照护中心为主要方式，日间照护中心设有医疗诊所、物理康复设备和娱乐康复设施，可以提供多种服务。一般情况下参加者一周去3次，也可以根据个人需要减少或增加，有些服务可以在家里获得，包括一些医疗、护理及咨询服务。[8]
多学科服务小组PACE通过雇用永久及长期签约的工作人员组成相对稳定的工作组---PACE多学科服务小组(the PACE Interdisciplinary Team，IDT)来提供服务。IDT通常有1个医生，1-2个护理医生(nurse practitioner，NP)，1-2个治疗师，以及若干护士、社会工作者、病例整理者、护工、司机等。IDT的成员富有经验，他们了解参加者的身体情况、居住环境以及参加者的喜好。他们会与参加者及其家庭成员一起制定医疗保健服务和其他服务计划。固定的医护组和患者群体会增加彼此的交流和协作，可以最大限度的发挥团队优势。医生在小组中是核心成员，担负着决策者的作用。一般由经过培训的老年科医生或者有丰富相关经验的医生担当。[5]
IDT小组对新参加者首先进行一次综合评估，医生和NP将会询问病史以及进行体格检查，包括用各种量表评估参加人的生理、心理、认知功能、生活能力等指标，详细记录用药，并获取一些实验室结果（包括血液检查、心电图等）；社会工作者将全面了解参加人和家属的需求，包括他们的居住情况和个人喜好，根据这些结果制订个体化的医疗保健方案，包括医疗、护理以及支持性服务。随后每年至少进行2次评估以决定是否需要调整方案，这种评估通常是在参加人的身体情况发生改变或者提出新的需求时进行。[5,6]
1.4 经费来源和使用
PACE的经费主要来自于美国二大主要公共医疗保障计划Medicare和Medicaid。Medicare是国家性的保障计划，它为残疾人和65岁以上的老年人提供医疗保障；Medicaid是国家和州政府共同出资项目，它为所有低收入者或低收入家庭提供医疗保障，无年龄限制。大多数的PACE 申请人既有Medicare又有Medicaid，PACE机构将从他们的Medicare和Medicaid 项目中获得费用：一些申请人只有Medicare，他们则需要每月付费来得到长期照护服务和Medicare的药事服务；还有一些申请人只有Medicaid，则由州政府将Medicare的费用付给PACE机构。[7]
PACE机构将收取的费用用于PACE项目提供的所有服务的开支，而非只限于Medicare和Medicaid覆盖的服务项目。PACE机构通过对资金和服务项目的管理，为参加人提供所需要的服务，它不能限制服务提供的数量、服务提供的时间或服务范围，它需要承担提供服务可能出现的资金风险。[7]
1.5 PACE的监督和管理
美国的Medicare和Medicaid服务中心(Centersfor Medicare &Medicaid Services, CMS)与各州的管理署共同对PACE机构实行监督和管理，包括监测和评估PACE机构的组织架构、运营过程、签署的协议和提供的服务等。PACE机构必须按照CMS和州管理署制订的管理条例进行运营。并按照CMS和州管理署的要求收集数据、保存记录和提交报告。这些报告包括医疗保健相关内容和管理运营相关内容，如参加者的健康情况数据、医疗记录、保健计划、服务提供情况、财务数据、员工培训情况、登记和申诉流程、登记解除情况等。PACE机构运行的前3 年为试营期，需每年审核一次，正式运营后至少2 年审核一次。[7]
1.6 PACE的成效
PACE模式提高了对年老体弱者的医疗照护质量，使他们获取个性化的医疗和照护服务更加方便。美国的CMS曾对PACE 项目进行了2次评估，评估结果显示，与非PACE参加入相比，PACE。参加者对成人日间健康保健的利用提高，减少了上门的专业性家庭护理，住院治疗减少，护理院入住减少，对基本医疗的利用增加，存活时间延长，在社区居住时间延长，自我评估的健康状况和生活质量改善，对健康保健服务的满意度上升，个人机能状态更好。PACE参加人中在基线时处于最严重的功能受限和生活条件受限者获益最大。一些研究显示，年纪非常大者（80-90岁）、独居、需要移动辅助者、有认知障碍者以及在工具性日常生活活动能力(IADLs)上需要帮助者从这类非机构性（如PACE）的长期照护服务中获益更多。同时，评估也显示，PACE 项目达到了经费支出上的节约。与Medicare的按服务收费相比，PACE的费用要低16%-38%，与Medicaid相比也要低5%-15%。[5,9]
1.7 取得成功的主要因素
PACE模式自上世纪70 年代兴起，经过不断发展完善，到目前已经成为一种较为成熟并取得很好成效的老年医疗照护服务模式。实行整合是它取得成功的关键。
第一，服务整合。
PACE模式通过一站式服务为那些体弱多病、有较多照护需求、需要长期照护的老年人提供了所有Medicare和Medicaid包含的服务以及其他支持性服务。同时，在这个模式中，以被照护人为核心，根据被照护人的需求来提供灵活可选的个体化服务。只需参加一个PACE项目，就能够获得多方面的服务，这些服务包含了预防、基本医疗、急性病医疗、康复、长期护理和社会支持。这种一站式服务模式，使参加人获取服务更加便利。[5]
第二，资金整合。
PACE模式将二大主要公共医疗保障计划的资金融合在一起，同时也融入了一些其他资金，统筹后支付各项服务开支，这种财政模式对参与其中的各方（家庭、卫生保健服务提供者、政府以及其它付费方）都有有利之处。对于付费者来说，PACE能够提供成本的节约和可以预测的经费支出：对于卫生保健的提供者来说，PACE的资金筹集和使用方式使他们可以灵活的有创造性的提供保健服务，这些保健服务可以是跨机构跨学科的。对于那些有长期照护服务需求的家庭和个人，通过PACE 项目可以进行一站式服务订购，获取服务更加便利，使他们能更长时间的居住在社区。通过这种资金筹集和使用模式，能够达到更好的项目成本效益，也带来了总开支的节约。[5]
2 PACE模式对和国居家养老服务的启示
居家养老在我国尚处于起步阶段，在国家的大力提倡以及许多相关政策的引导下，各地区进行了各种居家养老服务的探索和实践。但目前还存在许多不完善之处，与老年人的期望以及政府预期达到的目标仍有不小的差距，[2,10,11]。从美国PACE模式的实践中，我们得到以下一些启示：
第一，将居家养老与老年人的医疗保险整合起来。
目前，入住老年护理院者其床位费、医疗护理费可以由医疗保险支付大部分，自己只需支付很少的费用。因此许多老年人及家属更愿意入住护理院，或入住后不愿意出院，结果造成老年护理院一床难求[12]。同时，在居家养老上，却存在着费用不足，基本设施不完善，服务提供不足的问题[2]。这一方面造成护理院的床位紧缺，真正需要入住者无法入住，同时由于机构养老的人力、物力费用高于居家养老因而也推高了国家用于养老照护的费用。从PACE的成功经验中可以看到，将老年人的医疗保险与养老照护服务整合，将更有利于居家养老护理的发展，减少机构养老的需求，从而缓解养老服务提供不足的困难，降低养老服务开支。
第二，加强社区性养老护理服务机构的建设。
我国的养老服务体系中提出在社区建立日问照护中心，但是其性质为提供日托服务，主要面向家庭日间暂时无人或无力照护的老年人提供日间照料，功能比较单一。在PACE模式中日间照护中心是它的服务核心，设有医疗诊所、物理康复设备和娱乐康复设施，可以提供基本医疗服务以及各种护理及康复服务，使参加者可以通过一站式方式获得多种服务。我国在社区日间照护中心的建设上还需进一步完善，包括场地、设施、设备以及专业服务人员的配备，丰富它的使用功能，使之成为居家养老服务的核心。
第三，在社区提供多样化的养老服务。
PACE提供的服务中包含内容丰富的社会支持性服务和医疗护理康复服务，老年人在社区中既可以获得餐饮、洗浴、清洁房屋、运送、家庭设施改造等社会支持服务，也可以芬得基本的医疗、护理、康复服务，甚至包括对老年人的家庭照顾成员的支持性服务。服务项目多，老年人及其家庭可以根据需要灵活选择，使他们的需求得到了更大的满足，这是我们需要借鉴之处。
（来源：中国卫生经济学会《第十八次年会论文集》）
END 返回搜狐，查看更多
责任编辑：
