养老综述：老年人临终关怀综述
2015-08-10 16:59
现代Hospice组织创始者——英国人桑德丝(Dame Cice1y Saunders，家政服务138254040951918—2005)于1967年在英国伦敦，首创了圣克里斯多弗临终关怀医院(st．Christopher Hospice)，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。此后，临终关怀事业在世界各地兴起。
（一）概念及基督教相关理念
临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。指由社会各层次(医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿人员、政府和慈善团体人士等)组成的团体为生存时间有限(6个月或更少)的患者及家属提供生理、心理、社会的全面支持与照顾。
从各国情况来看，提供临终关怀之机构大多具有基督教背景。《圣经》强调，无论何时都应将人看作一个整体，同时具备“灵”、“魂”、“体”的人才是全人。从某种程度上说，现代临终关怀提出的要从“身体、心理、社会及灵性”几方面对病人进行关怀和照顾，也是受了基督教思想的影响，并据此发展出“四全关怀”理念，即：
1．全人的关怀：指把病人看作具有身体、心理、社会及灵性各方面需求及反应的全人；
2．全家的关怀：指关怀对象要覆盖到患者的家属亲人，要考虑到家属亲人可能发生的种种问题，为他们提供咨询、协助等；
3．全程的关怀：指关怀实践要尽可能延长，不但要覆盖整个临终期，还要在患者死后一年内对其家人进行跟踪的悲伤辅导；
4．全队的关怀：指由一个团队为临终病人及家属提供服务，其中包括医生、护士、营养师、心理咨询师、宗教人士等。
佛教、医学与临终关怀
20世纪后半叶，人们开始有意识地将现代科学的技术手段（特别是鸦片、吗啡等镇痛药物的使用)，与各种基于信仰，情感或心理机制的精神呵护相配合时，这种跨学科的合作与实践。才使得Hospice一词具有了与“临终关怀”相关的现代意涵。虽然与基督教思想有着密切的联系，但是临终关怀运动在其产生之初就带有一种普遍性的道德情怀，始终把临终者本身作为首要的关注对象。在这样的背景下，临终关怀运动便超越了基督教的范畴。使其与其他宗教或地方性知识的结合成为可能。从一方面看，佛教对生活的淡然无视可以帮助临终者放下对外部世界的留恋与不舍，以获得内心的平静。而在另一方面，它又提供了具体的训练方法，使病患、亲属及治疗师三方都可以通过一项确定的技术来达到上述平静状态。
临终前的个人：医学与宗教
第一个案例：从1991年起，被访谈者YQ的家人逐年有人去世，先是外婆、爷爷，然后是父亲．奶奶．到了第五年的春天，YQ的母亲被确诊为癌症晚期。YQ在讲述自己的故事时，提到了如下一段颇有启示的思想历程：
怎么办?对当时尚显幼稚的我来说．这一切叫我该怎么应付?万般无奈之际，我想到了“佛”。以前一直认为学佛是迷信．看见别人去庙里朝拜总觉得这些人愚不可度。但现在只要能救回母亲。要我做什么我都答应。
于是每月初一、十五，我都要到市里的两个庙轮番祈祷。然后再专门翻山越岭爬过一片荆棘林，去一间比丘尼寺庙里烧香祷告，每次还不忘弄一份供过佛的斋饭带回给母亲吃。当时的虔诚和愚昧让现在的我一回想起来就感慨万分：一方面如此虔诚祈祷，另一方面又听别人讲我妈的病需要吃鳖和蛇来进补，因此经常是刚拜完佛就风风火火地跑到菜市场买鳖买蛇，几个月下来，大、小蛇一共买了上百条。
直到有一天，在寺庙里带了几本讲解因果的小册子，回家一看恍然大悟，原来在我家里发生的一切事情都应验了“因果丝毫不爽”这六个字：我爷爷是肉联厂杀猪的；父亲在爷爷的影响下经常开导我们说：“民以食为天”。父亲因在供电局工作，经常都有饭局，他是什么鲜活吃什么。而外婆因在我们家长期帮着买菜、做饭，同样不知杀了多少生。看完佛学小册子之后，我马上回想起来。我们一家人围桌吃饭的二十年，就是吵架不断的二十年，几乎餐餐有人吵，顿顿有人骂，从来没有过邻居家的和谐景象。这不是杀生过多、怨魂汇聚所致又是什么?
这段独自有着明确的线索：当YQ最初信仰佛教时，她只是出于一种绝望时的无助感，那时她仍然把“佛祖”当作超验的神灵来对待，我们看到在后来回忆其经历时，YQ明确地指出这种行为是“愚昧”的。实际上，从20世纪起，中国社会就弥散着一种普遍的科学主义氛围，后者主张科学能够解释世间的一切现象，并把它提升为一种价值准则和人生哲学。从YQ的案例里，我们能够清楚地看到此种科学主义话语的祛魅效果，YQ本人根本无法相信神灵的真正存在，即便已经选择了拜佛，YQ也依然自觉地视之为“迷信”。
上述独白表明，真正使YQ信仰佛教的，是她后来接触到的佛教的因果观，当她把家人生病的原因定位于过去的“杀业”时，她彻底转向了对佛教的信仰。正是这样，我们必须把目光聚焦于她所经历的那个决定性的转变——即对因果关系的重新确认——实际上，在我的研究中，我发现这种对因果关系的重新理解，是很多社会成员信仰佛教的决定环节。
我们知道，所谓临终者，大多遇到了不可治愈的疾病，现代医学无法给出任何“有效”的解决方案(有时甚至无法给出“合理”的解释方案)，在这样的情况下，临终者首先会感到对医学的失望。当这样的失望持续下去，临终者会不断地反思自身．他们无法理解“疾病为什么会发生在自己的身上”，也不知道“该怎样去解决疾病”。实际上，这样的思考是没有答案的，因为在现代科学的框架里，它们永远无法解决这两类问题，即有关“偶然性”的问题与“宿命性”的问题。科学《或医学)无法回答。各种偶然现象为什么会发生，也无法使人们永久地超越死亡。因此．当面对不可治愈的疾病时，社会成员原有的基于科学原则所建立起来的认知秩序会遭到极大的颠覆，当医学无法帮助人们理解自身所遭受的苦难时，苦难被悬置在一个没有原因、也没有结果的未决状态，人们无法依靠既有的解释图式对其做出理解，这就是所谓的“认知体系的无序状态”。
很多学者指出，人们可以去忍受现实中的苦难，却无法忍受这种由苦难造成的认知体系的无序状态，当既有的认知体系长期失效时。为了克服此种失效所带来的焦虑感．人们会倾向于转向更为有效的符号诊断体系(now of diagnostic symbols）。正是这样，当YQ的亲人接连去世时．她陷人了一种认知意义上的失范状态，比如独白开始时的那几个“怎么办?”，就充分显示出当事人在绝望中已经开始有意识地去寻找新的解释资源。但是，正如格尔茨所指出的，在大多数情况下，对新的认知体系的追求不会以极端的变化形式出现。相对来说，人们还是倾向于采取与既有认知体系相类似的方式进行调适，“当人们意识到某种同样风格的类似解释”可能更加有利于对苦难的理解时。他们会放弃过去所持的看法，转向这种新的解释体系。
正是基于上述原因，我们看到中国民间传统中将“佛”视为神灵的做法，并不能帮助YQ重整秩序，因为它与YQ既有的认知体系相距太远，要知道在科学话语的祛魅下，一些社会成员已经很难再相信有神灵的存在。但是，科学本身所强调的“因果规律”，却在形式上与佛教教义的“因果观念”相契合，它保证了当YQ从“科学因果律”向“佛教因果观”进行转变时，并不会因为这种对新的符号诊断体系的重新定位而动摇其业已建立的关于世界的普遍秩序。实际上，在笔者的研究中，更多的案例均支持了这一论断，在因果观念的相似性的支持下，社会成员坚定了他们对佛教的信仰。这样，一个颇为吊诡的事实便出现了：经由个体的认知失范，现代医学或科学所塑造出的普遍的因果世界，反而因为自身的“失效”丽为佛教的登场提供了契机。
第二个案例：我将呈现出一场具体的临终关怀仪式是怎样基于上述机制被逐步生产出来的。这场仪式的主持者是法师Cs，接受者是一位患膀胱癌的L女士，她过去是一位中医师。目前离异，有个女儿正在国外读书。L女士的癌症手术并不成功，在接受关怀时，她已经出现了严重的肝腹水现象。L女士并没有告诉女儿自己生病的消息，在住院期间，全部由她的朋友帮忙照顾，由于朋友里有一位是佛教徒，在这位朋友的影响下，L女士在住院期间萌生了对佛教的信仰。
笔者是和Cs法师一起前往医院的，后者并不认识L女士，因此在关怀开始前，他首先找来L的朋友询问了L的基本情况。在进行辅导时，Cs法师首先指出今天的相遇是种缘分，如果没有这场病痛，L不会发现佛法的奥妙，因此这场病实际是一种机缘。它为L开启了佛法的大门。他还告诉L自己看过上千个病例，她的病情并不算重，因此她自己要首先有康复的信心，并且要时刻记得朋友们的关爱。
接下来，Cs法师为L女士讲述了具体的冥想技术：
我听你的朋友讲，你是个中医，其实我也懂得中医的知识。我虽然是个佛教徒，但我同时也是个医生和社会学家。你们中医讲“郁气”，所以你自己回想一下。你的病是不是气结导致的，固此你要多练习吸气、呼气，伴随着呼吸的节奏．你要想象朋友们时你的关心。
当你吸气时，你要想象自己正把朋友们的关爱吸进身体里，充满你的身体，然后在体，你的身体里充满了别人的关爱。记住越是疼痛的时候，你越要坚持、放松，用我教你的方式换气。你可以想象自己正在替你的朋友、女儿受苦。并把他们的疾病吸进你的身体里，然后转化成清净的水、清净的空气呼出来。那是你的愿力和信心，你在用自己的身体来转化朋友们的疾病。
你放心，你的病肯定可以好，等到你把身体净化干净后。你的病很快就好了。我们一般讲秋时得病，春时曲好，只要惊蜇前不出现问题。春分后很快就好7。总之你记住．这是固祸得福的一件事，如果没有生病，你也不会懂得佛菩萨的力量。以前做医生时到赴飞，肯定少不了吃海鲜．少不7和人烦躁对不对，所以如果愿意的话，病好了以后放教生，到寺庙做做供养，不是挺好的一件事吗?
我们看到，Cs法师在关怀过程中所采用的手法，乃是把“患病’这一事件变换它本身的面貌。具体点说，在交谈的开始之初，他努力使L女士相信生病是一种因缘，这样的语言策略把事件本身融入了一种截然不同的宗教时间.在后者的因果联系中,L女士所遭遇的苦难得到了全新的理解。我们已经在YQ的案例中看到，对事件面貌和意义的跳跃与转换乃是人们重整秩序的根本途径，因此当Cs法师将苦难的发生解释为诸如“佛法的因缘”、“吃海鲜的结果(即杀生)”、或“与人交恶”等原因时，疾病本身的不可治愈性和宿命性便得到了相应的消解。原本作为“生命终结之象征”的疾病本身，反倒成为了一种自我净化的契机，并拥有了与“重生”有关的寓意。
此外，在临终关怀的过程中，Cs法师特别注意到了对当事人本身的照观，我们看到在询问了L女士的基本情况后，他始终试图通过一些细节的表述，来唤起当事人的共鸣。据Cs自己讲，他之所以提到“郁气”主要是基于L女士的离异经历，因为离婚者通常都会经历一段十分沮丧的日子，这样的暗示与迎合，可以很快地取得对方的信任。同样，对其女儿和朋友的提及，也都是以获得L的信任为目的，至于所谓。秋时得病，舂时必好的说法，则是一种与中国传统文化语境相契合的表述策略，它可以帮助L女士找到她所置身的社会人际网络与文化系统的支持，从而摆脱其自身的孤独感。
最后，我们必须要关注佛教的冥想技术，因为它是整个临终关怀实践的核心。这一技术出自古老的佛教经典，但是在现实中，关怀的实施者会根据具体案例的不同来赋予其不同的内容。这项技术的核心要义，便是培养一种“慈悲”(compassionate)的刺他主义心态，我们看到Cs法师在对话中试图通过“女儿”和“朋友”做媒介，帮助L将对疾病的感觉转化成一种“受难”与“牺牲”。可以想见的是，由于出现了严重的肝腹水症状，L的背后已经被插人了两根导屎管．因此当Cs建议她大量喝水时，排尿量的增加势必会加重L的痛苦。但是，经由佛教的冥想技术，她的痛苦已经被转变为某种牺牲，事实上。当L越是经历身体的痛苦时，她就越有证据相信自己确实正置身于那个宗教的宇宙，并从中获得一种去克服死亡的信心与幸福。
在过去的研究中。这个过程被威廉-詹姆斯称作“宗教的秘密”，即宗教从来没有否认过有苦难的存在，但它有能力把苦难转变为一种幸福。这种感觉或许应和了韦伯的那句名言：一件事物之所以为神圣，不但不因其为不美所妨碍，而且唯其不美，方成其为神圣。一件事物之所以为真，不但不因其为不美，不神圣、不善所妨碍，而且唯其为不美，不神圣，不善．方成其为真。如果我们还是不能理解这种情感，那就只能像威廉-詹姆斯所言；要理解这一点，你必须首先成为一名宗教徒。
（二）医学伦理学下的临终关怀
医学伦理学是临终关怀的理论基础。医学上通常把死亡的过程分为3期：一是濒死期；二是临床死亡期；三是生物学死亡期。中国伦理学会会长罗国杰同志在为何兆雄同志所主编的《医学伦理学导论》序言中说道:“医学伦理学作为一门科学,它的最核心的内容就是与人的生死有关的一切伦理道德问题。”《医学伦理学导论》主编何兆雄指出，医学伦理学可以分为两种，即传统医学伦理学和现代医学伦理学。其中传统医学伦理学包括的内容主要是传统医德,即将医生的行为准则列为传统医学伦理学的主要内容，涉及的人员主要医生与患者。而现代医学伦理学,从狭义上讲,是指随着生物医学的深入发展，所衍生出来的道德准则,它的核心是生与死的道德；从广义上讲，是从社会公平和公益论的角度出发,围绕着人的生命质量而展开的，其研究的主要内容是人的生命价值。因此,医学伦理学与临终关怀之间的关系非常密切,并且医学伦理学理论对临终关怀发挥着重要的指导作用,我们医务人员要深入研究临终关怀,就应该首先将究医学伦理学进行深入研究,只有这样，才能真正地理解临终关怀。
一、临终关怀是以医学伦理学为理论依据的，医学伦理学就是临终关怀的行动指南和理论基础。我们在做任何事情时，都是一某种思想为指南的，同样的，我们研究临终关怀也离不开指导思想，这个指导思想就是医学伦理学。临终关怀不仅是要关怀濒死患者,也包括为患者家属提供各个方面的照护,它包括多方面的项目和内容,但终极目标仍是提高患者的生命质量,使濒死患者能够舒适幸福地离开人间，并顺利进入“天堂世界”,同时维护和增强患者家属的身心健康。那么,要实现这一伟大而崇高的目标,医院的一线工作人员就必须发扬风格，体现出医务人员的救死扶伤的人道主义精神,用一种慈善的心理,以濒死患者提供最优质的护理服务,以高尚的医德,认真做好临终关怀工作，从而使患者的家属满意放心，临终者在生理和心理上具有舒服感。
二、医学伦理学为临终关怀提供理论基础，而临终关怀则为医学伦理学的发展提供实践基地。俗话说：“床前没有百日孝。”这句话深刻地描述了人们对一些久治不愈患者的不耐烦心境。对于一些身患绝症，并且濒临死亡的患者,其生命需要维持和延续一段时间，才能够最终结束。对此类患者的护理，与一般患者相比，其恢复的期望可以说是非常渺茫，患者的病情只能是越来越严重，死亡的日期日益临近。然而，在当今世界,我们需要对此类患者进行关怀，此时，从某种意义上说,医生的医德往往比医术更显得可贵和重要。此时，医学伦理学中的伦理思想和道德原则,将在对濒死患者的临终关怀中得到最充分、最真挚以及最完备的体现,并且通过对患者的临终关怀实践,可以不断获得一些新知和规律，从而使医学伦理学更加丰富，获得更大的发展。
三、医务人员只有具有高尚的职业道德，才能真正地做好临终关怀工作。据有关资料报道, 癌症晚期患者中，有70%以上的患者在临终时非常痛苦，那时的他们特别需要别人的照顾和关怀，甚至需要人们为其提供24小时的服务。医务人员只有具备良好的医德,才会真正地关心患者，并为患者提供周到、贴心的服务，才会在任何情况下,真正做到想患者所想,急患者所急,以他们的辛勤劳动和一流的服务,去换取患者临终的满意感舒适感以及幸福感,使临终者在临终前仍能够再次体会到人间的温暖。
四、医学伦理道德是做好临终者亲友工作的准则。医学伦理道德要求,医务工作人员在为患者提供临终关怀时，还要注意对患者的家属及其亲友进行抚慰。据美国科学家调查发现，对患者的死亡极度悲伤和克制伤感的家属和亲友，在患者死亡后，他们的境遇却发生了巨大的变化，过度悲伤的一组人员，在第一年内有5%的死亡率，若是丧偶者，其死亡率可高达12%，克制伤感的一组人员，在第一年内的死亡率仅为0.16%，丧偶者的死亡率也只有1.16%。由此可见，对患者的家属及亲友进行恰当的抚慰是多么地重要。然而,在现实生活中，我们却往往过于关注对死者进行关怀，而忽视了对患者家属及其好友的抚慰。因此，医务人员只有具备崇高的道德修养和高的素质，以医德水准为个人最高追求，才能更好地做好临终关怀工作。
总之，临终关怀是一项伟大的事业；临终关怀是一项造福人类的事业；临终关怀是需要人人参与的一项光荣事业。从事临终关怀工作的医务人员的道德水准，对临终者积极面临死亡，缓解疼痛和恐惧，会产生较大的影响。医务人员要告诉临终者，生命是死亡的源头,死亡也是生命的最终归宿，要正视死亡，要认识到死亡是人的生命历程中的一段体会，要顺应自然规律，高高兴兴地走完人生旅程，安详地归于自然。
（三）老龄化社会的临终关怀
根据联合国卫生组织对老龄化社会划分的标准，我国到1999年底，60岁以上的人口占总人口的10．9％，已跨入老龄化社会。同时，我国8l％的临终患者为60岁以上的老人引起死亡的主要疾病是恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病等，这些疾病的发展过程往往相对缓慢，对老年人来说，除遭受肉体上的痛苦之外，还承受着心理上忧郁、孤寂、恐惧的煎熬。为此，帮助老年患者实现“活得好”又要“死得好”的愿望，临终关怀是最好的举措。
1 开展临终关怀的意义
1．1 适应了人口老龄化的需要 预计2025年，≥60岁的老人将达到2．8亿，占总人口的18．4％；到21世纪中叶，将达到4．5亿，占世界老年人口的24％，占亚洲老年人口的36％。也就是说到那时地球上每4个老年人中就有1个是中国的。从这些数据可以看出“人口老龄化”是一个潜在的临终服务需求，在中国大力推广临终关怀已刻不容缓。随着老龄人口的增多、疾病谱的改变，目前，心脑血管疾病、恶性肿瘤是导致老年人死亡的重要原因。这些疾病均表现为相对缓慢的发展过程，致使大多数老年病人在疾病与死亡之间徘徊。而现代社会1对夫妻1个孩子组成的家庭愈来愈多，这些人在临终之际将会只有1个子女照护，其精力往往不够。因此，临终关怀护理是满足临终老年患者“老能善终”的最好举措。
1．2 彰显了人道主义的真谛 “人道”指关爱人的生命、尊重人的人格和权利。人道主义是关于人的本质、地位、价值等的思潮和理论。在以孝道为根基的中国传统伦理文化背景下，“善终”既是老年人在人生最后阶段的道德选择，更是孝子的道德义务以及整个社会的道德责任。在中国古代的父权家长制下，老年人处于霸权地位，他们在家族中的权威是不容侵犯、不可动摇的。当家族的年长者生病或至临终阶段时，全力救治、给予其伦理关怀不仅是孝道，也是几千年来中国人固有的道德方式。作为最普遍、最一般的伦理原则和道德规范的社会主义人道主义是当今社会老年伦理关怀的底线。给予老年临终者全面的伦理关怀、使之完满地走向生命的终点，是社会主义人道主义的根本要求，也是提高老年人口生活质量的现实需要。临终关怀不仅体现了一种医学人道主义精神，也体现了一种关心人、尊重人、以人为中心的人本主义精神。
1．3 节约了卫生资源 我国是一个发展中国家，目前正处于社会主义初级阶段，面临着卫生资源严重不足的现实，而且这种局面在短期内也难以迅速扭转。所以，卫生资源的分配要坚持从社会和人类的利益出发，坚持最有效、最合理的原则，强调人的生命价值，关注生命质量和人口素质。对生命个体的生物学价值和社会学价值进行判断，据此来决定卫生资源的投向和分配。如果将卫生资源大量运用于不治之症、生命质量十分低下、不可逆转死亡的生命个体上，不仅降低了卫生资源的效益，而且对病人、家庭和社会均无法体现道德价值。对那些身患不治之症的病人来说，接受临终关怀服务可以减少大量的甚至是巨额的医疗费用。如果将少数人的高额无效的费用转移到其他多数人有结果的治疗上，医疗保险费用能够获得最大的效益。临终关怀一改过去对任何病人一律实施医治的做法，承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观现实，通过对他们提供舒适的照料来替代卫生资源的无谓消耗，实质上体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神。因此，临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要，也是人类文明发展的标志。
2 临终关怀的影响因素
临终关怀在我国的发展近20余年，虽然取得了一定的进步，但同发达国家相比还是相差很远。在发达国家，已经有70％一80％的老人享受到了临终关怀。而目前在中国，由于各种原因，99％的老人没有享受到类似的社会关怀。
2．1 传统的死亡观和“孝道”观 中国由于受儒家、道家、佛家思想的影响，认为死亡是不祥和恐惧的象征，对死亡采取否认、蒙蔽的态度，在言语中避免谈及死亡。即使护士也和他人一样，缺乏正确的死亡观。据调查，能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37％。中国人重视生，致使对死亡的真实意义缺少理解和认识。而临终关怀是一个帮助病人走向死亡的过程，它使死亡在患者家属及医务人员之间公开化，对人们的传统死亡观产生了强烈的冲击。另一方面，自汉代以来，“孝”被提到与天等同的高度，百行孝为先。中国人的传统观念总是把父母临终时子女是否亲自服侍在侧直至送终作为评价子女是否孝敬的一个标准。这种传统的伦理道德观念经过几千年的沉淀，已经深深地印在了中国人的心里。中国的传统的孝道，忽视了濒死者的自身的需求，或者说道德诉求。对于濒死者是否有什么未了的愿望，或者对提高死亡的质量没有进行关注。临终关怀其就是要从濒死者出发，围绕提高死亡质量的一种护理方式。这种方式在孝道下，往往被忽视。
2．2 缺乏专业队伍 临终关怀是由医护人员、社会学者、心理学者、伦理学者、律师、志愿人员和宗教人士等共同参与和完成的．是一个立体化社会服务机构。由于我国是一个传统的农业国家，社会文化趋向于农业文化，从事心理、伦理、社会学工作者较少，宗教人士参与社会活动很少，还不能有效地建立起全面的临终关怀。而且很多医护人员的观念中只重视治疗而轻视病人的自身需求与感受。有资料表明，25．78％的护士不愿意从事该项工作，目前临床上接受过临终关怀系统理论学习者为数甚少，大多数医务人员没有经过相应培训，对临终病人仍采取以治疗为主的服务方式，不考虑老年病人的生理和心理特点．造成老年临终病人的医疗费用过高，同时造成医疗资源的浪费。
2．3 资金来源不足，服务机构少 自1988年在天津医学院我国的第一所临终关怀研究中心成立后，全国各地也因地制宜地创办临终关怀服务机构，目前已有100多家。但对于我们有13亿人口，尤其是老龄人口逐渐增多的大国，无疑是杯水车薪。我国是发展中国家，经济水平制约着临终关怀机构的发展。由于医疗设备的不足及卫生资源的匮乏，目前除了李嘉诚先生捐助的20所宁养院外，其余的临终关怀机构要靠医疗收入来维持，这大大阻碍了临终关怀事业的发展。据1998年4月美国相关部门的调查，其65％的临终关怀医院为非赢利机构，具有明显的福利性。而我国目前临终关怀机构还不属于慈善范围，政府没有专门的资金，绝大部分临终关怀机构没有纳入国家医疗保障体系当中。医院为维持运转需向患者收取相应的费用，这无疑使部分低收入老人望而却步，也影响了我国临终关怀事业的发展。
2．4 医疗体制束缚 在现行医疗体制下，医生对治疗无望的患者没有决定放弃治疗，实行临终关怀的权力。只要家属或患者坚持医治，医生将竭尽全力挽救患者生命。美国兰德中心临终关怀计划主任乔安娜·林认为，我们必须改变对待死亡的态度，使越来越多的人放弃以人工呼吸机、心脏起搏器、血液透析等方法来维持朝不保夕的生命，而采取舒舒服服地过上几天开心日子的方法来结束自己的生命。因为医学技术进步的本意应该是提高生命质量，而不是仅在于设法机械地延长个体在世的时间，面对必然的死亡和临终抢救的痛苦，更为人性化的选择应该是改善临终生命的质量，使其安详而有尊严地走向死亡。临终关怀正是承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观现实，通过对他们提供舒适的照料来替代卫生资源的无谓消耗，实质上人道主义的体现，是社会发展进步的标志。
3 建设有中国特色的临终关怀
3．1 开展“优死”教育，重甥“孝道”观和医学观 在全社会普及死亡教育，打破死亡话题的禁忌，帮助人们减轻或消除死亡恐惧，使每个人从观念不能接受死亡，对待“优死”像对待“优生”、“优活”一样，是开展临终关怀的基础。所以实施临终关怀教育，对医护员进行临终关怀教育是首要环节，对患者及其亲友进行临终关怀教育是重要环节。对学生进行临终关怀教育是关键环节．对群众进行临终关怀教育是基础环节。医务人员可根据病人的性格、职业、社会经历和文化背景等因素，灵活运用沟通与交流的技巧，开展死亡教育，让老年临终患者在临终时充分感受到人世间的真情和温暖，帮助他们度过死亡阶段。
“百善孝为先”的传统家庭伦理观，衍生出了家属如果把癌症病患者或者濒死者送进临终关怀医院，就等于宣布他们死亡。放弃治疗，病人家属在情感道德上无法接受。医院或者医护人员同时也迎合家属的伦理要求，对濒死者的病情知情权漠视，忽略了濒死者参与临终关怀的过程。因此，应当建立一种新的家庭伦理观念，要考虑濒死者的伦理价值诉求，以“善终”为价值，以，善终”行孝道，这样更能符合濒死者的意愿。病人家属把病人送进临终关怀医院之后，家属和医务人员都应当围绕病人在最后阶段的伦理要求，围绕如何提高死者的尊严和生命意义，积极帮助和鼓励濒死者参与临终关怀。它实质上体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神。
3．2 打造优秀的临终关怀队伍 经验表明，优良的服务质量是临终关怀事业得以克服成见，赢得社会支持的关键。而我国的临终关怀事业由于起步较晚，且受资金不足的限制，许多临终关怀机构的服务质量亟待提高。椐调查，临终关怀的参加人员大部分为内科医生、护士及家属，其他如法律顾问、社会工作者、志愿者、营养学和心理学工作者较少加入到临终关怀中。医生、护士仅有一半参加了初级临终关怀专业培训，仅有70％人员学习了心理学，对临终关怀的知识、意义尚待全面学习。因此。要加强临终关怀团队建设。从学校开始，就应当把临终关怀作为护理教学课程中学生必须掌握和考核的内容；对需要进入临终护理工作的人员进行岗前培训，不仅从理论中加深对临终关怀的理解，还要在实际工作中予以指导；也可以采取培训班、讲座等形式对在职医护人员通过进行定期培训，提高医务人员专业素质和服务的专业化水平；建立临终关怀专业团体，创办专业期刊，开展学术交流，不断学习欧美国家在临终关怀方面的先进理念和经验。
3．3 多渠道扩大和建立临终关怀机构 临终关怀是一个社会化的系统工程，需要社会各界的关注和支持。目前，国外的临终关怀机构多属福利性质，其经费来源大多为社会赞助与捐赠。而我国的临终关怀机构由于国家对此没有固定投入，社会募集基金的渠道有限。造成我国作为13亿人口的大国才有100多所临终关怀机构，远远满足不了社会的实际需求。临终关怀的发展需要以一定的经济条件为依托，根据我国的实际，临终关怀机构的建立，不能光靠政府的资助，应采取多种形式如基金资助、企业参与、个人捐赠等多种方式，多渠道地发展临终关怀，同时注重临终关怀机构的社会效益和福利性，注意医院施救、指导与家庭护理相结合，充分的利用了社会资源。我们也可以参照外国经验，考虑根据国情改革我国的医疗保险制度，将临终关怀纳入医疗保险范围，争取最大限度的社会支持，改善现有的临终关怀机构的医疗设施，营造良好的医护环境，使病人在舒适的、温馨的环境中度过有限的时光。
3．4 建立并完善政策和法律体系 随着人口老龄化和老年慢性病的增多，对临终关怀的需求也越来越迫切。政府将越来越重视临终关怀事业的持续发展和良性循环，将有限的卫生资源合理分配利用，以保证卫生服务的公平性和可及性。为此，政府应尽快制定并完善相应政策与法规，以保证临终关怀服务的规范化管理，使其得到迅速发展。政府可以将临终关怀列为医保的范围，免去病人及家属的后顾之忧，使得更多的病人享受这一福利。在具体操作中，制定一整套严密的规章制度，既通过全方位的服务保证该制度的享受者获益，又完全从我国现实的财力出发，将提供的服务仅限于经济条件允许的范围之内，确保临终关怀服务继康、有序、持久地运转。同时，发展临终关怀事业除了医疗机构的努力，还需要全社会的关心和认可，行政部门的重视和支持，加大投资教育力度，建立健全管理机制，把对患者实行临终关怀的决定权、实行临终关怀的方式、临终患者的权力等问题纳入法制化的程序，为临终关怀的开展提供保障体系。
(四）高龄老人临终关怀需求意愿
临终关怀又称姑息医学，是为目前无治愈希望的患者提供镇痛、缓解不适症状为主要手段的一门新兴医学学科。开展临终关怀服务对解除终末期病人及家属身心痛苦，节约卫生经费，提高病人的生命质量都具有非常熏要的作用。临终关怀在我国的应用还刚刚起步，需要大量的研究来促进我国临终关怀学科的发展。本研究就高龄老人对临终关怀的需求意愿进行调查分析，为在我国更好的开展临终关怀服务，建立完善的临终关怀服务体系提供科学依据。
1 对象和方法
1．1 调查对象 本研究采取整群抽样的方法。在成都市小灭竺辖区范围内(共计18个居委会)，随机选择了9个居委会的所有的高龄老人(≥8O岁)进行调查。此次调查共221人，剔除不台崭调查问卷后，实际完成问卷人数204人，调查有效率：92．3%。
1．2 研究内容 (1)评价同卷的信度，(2)高龄老人舯基本情况，(3)健康状况及医疗保健情况，(4)临终关怀需求意愿。
1．3 调查方法 采用入户问卷调查方法。调查开始前，制定问卷内容说明书，对调查员进行问卷内容所有条目的统一培训。并通过逐级质量控制和重复调查来控铡调查的质量。
2 结果
2．1 资料的信度 对20倒随机抽取的问卷进行2周后的重测。结果显示：相关系数大于0．8(P<0.000)，重测信度较好。
表1 资料的重测信度
指标相关系数 SiSig.(2—tailed）
基本情况.947 .000
健康情况.875 .000
临终关怀需求意愿.919 .000
2．2 一般情况 本次共调查204位高龄老人，其中男性95人，女性109人，男女性别比为100：115。平均年龄87.7岁。文化程度方面，文盲占37．3%，小学占28.4%，初中占l3．7%，高中占5．9%，大学以上占l4，7%。婚姻状况：老年人中39．2%有配偶。职业：脑力劳动占27．9%，体力劳动占50．5%，家务劳动占21．6%。月收入情况：无收入占19.1%，<200元占9．8%，200元～400元占23．5%，401元～800元占35．3%，800元以上占12．2%。老年人的生活费来源情况：退休金占63.7%，家供养占22.5%，政府福利占l3.8%。
2．3 健康状况及医疗保健情况 被调查高龄老人的慢性病患病率为838．O‰。老年人的医疗保健制度，公费医疗占20.1%，劳保医疗占l5.2%，大病统筹占16.2%，自费医疗占48．5%。ADL和IADL：用巴士量表对老人进行日常生活能力(ADL)进行测试：0．5%的老人得分<5分，4.4%的得分在6～10分之间，15．2%的得分在l1～l5分之间，79．9%的老人得分在l6～20分之间，平均得分为17.71分
IADL(工具性日常生活功能)：19．6%的老人得分在0～4分之间，l8.l%的得分在5～8分之间，26，5％的得分在9～l2分之间，35．8%的得分在13-16分之间，平均得分为9.42分。
采用Smikstein的家庭功能最表(APGRA)．对老年几的家庭功能进行评价。
表2 老人家庭功能结果
分值 级别 家庭数 构成比
0~ 严重障碍 42 20.5
4~ 中度障碍 35 17.3
7~ 良好 127 62.2
2．4 高龄老人临终关怀需求 对临终关怀的调查分两项进行。第一项为临终关怀的方式，是选择生命最后时期的治疗方法：34.8%的老人选择对症治疗，20．6%的老人选择不治疗，l7.2%选择听取医生的安排，9．8%老人选择听取于女们的安排．9．8%的老人拒绝回答此问题，7.8%的老人希望继续高技术治疗。
第二项为临终关怀的地点，是调查老人对进行临终关怀的地点的选择：46．1%的老人愿意在大医院度过最后时光，30.9%的愿意在家中度过，15．2%的拒绝回答此问题，4.9%的愿意在小医院度过，2.9%的愿意在养老院度过生命的最后时光。
2．5 多类结果多因素Logistic分析 将临终关方式作为应变量，单因素分析有意义的影响因素作为因变量．使用多类结果的Logistic方法一Multinomial Logistic对影响高龄老人临终关怀方式选择的因素进行多因素分析。结果见表3：
表3 影响高龄老人临终关怀方式需求的多因素分析结果
进入回归方程因素x的二次方 P值
职业11.418 0.013
生活费来源10.818 0.006
家庭功能14.548 0.013
IADL 11.124 0.049
职业、生活费来源、家庭功能和IADL对临终关怀方式有影响。职业方面：脑力劳动者比体力劳动和家务劳动者更多倾向于对症治疗和听从医生安排；而家务劳动和体力劳动者比脑力劳动者更多倾向于放弃对疾病的治疗和听从子女安排。生活费来源方面，对对症治疗需求依次为：靠退休金生活的老人、靠家人供养的老人、靠政府福利的老人。靠政府福利的老人更倾向放弃治疗，家庭功能越好的老人选择治疗(包括高技术和对症治疗)越多，反之，选择放弃治疗的越多。IADL得分越低越倾向放弃治疗。
3 讨论
临终关怀也叫姑息医学，起源于对晚期癌症病人的治疗和护理。在英文中“姑息医学——Palliative”的意思为“减轻”。它的重点是对那些患了绝症而又对冶疗无反应的病人进行全面的医疗保健及护理。以镇痛、控制其它症状、减轻精神心理创伤为宗旨，帮助病人及其亲人和朋友正确面对死亡。随着临终关怀——姑息医学的发展，其服务对象范围已有很大的扩大，除应用于晚期癌症外，还包括：艾滋病、运动神经系统疫病、各种痪摘的晚期阶段及高龄患者。人口的老龄化和医疗费用的高涨，促使姑息医学的优越性得到充分的显示，也取得了长远的发展。但是姑息医学在我国还处在刚刚起步状态，还有相当一部分的人群和医务工作者对姑息医学缺乏了解。正因为此，需要做大量这方面的工作来促进我国临终关怀学科的发展。本研究正是基于这种原因，就高龄老人对临终关怀的需求意愿进行调查分析，为促进我国姑息医学的高速、健康发展，提高我国临终关怀服务水、建立完善的临终关怀服务体系提供科学依据。
调查显示：有34．8%的老人选择对症治疗，20．6%的老人选择不治疗，l7.2%选择听取医生的安排,9．8%老人选择听取子女们的安排,9.8%的老人拒绝回答此问题，有7．8%的老人希望继续高技术治疗。可以看出，高龄老人对临终关怀的态度是支持的：只有7.8%的老人要求继续高技术治疗。由此可见，在高龄老人中开展临终关怀是可行的。
社会经济地位越低的老人，越倾向放弃治疗。身体状况越不好的老人(IADL)，也越倾向放弃治疗。而他们放弃治疗的主要原因是经济困难和当前的医疗费用高涨。临终关怀可以在充分利用有限资源的情况下，提供多方位服务，提高老人的生命质量。所以在高龄老人中提供临终关怀服务是必要的。
练上所述，在高龄老年人群中开展临终关怀是可行的，而且临终关怀作为一种基本卫生服务应该得到大力推广，满足高龄人群的需求，解除终束期病人及家属的身心痛苦，节约卫生经费，提高人群的生命质量。
（五）老龄化背景下社区老年人群对临终关怀的需求及对策
随着社会经济的进步和发展，世界范围内的人口老龄化问题日益加剧，临终和死亡问题越来越受到人们的关注。现代医学模式强调生命尊严，提出高质量的生，也要高质量的死。临终关怀是为临终患者及其家属提供生理、心理和社会全面支持与照护使病人平静地走完人生的最后旅程的一项医疗保健服务，体现了新的医学模式，突出整体化护理。目前我国临终关怀的开展尚处于起步阶段，而老年人群作为一个特殊的群体，长期患有多种疾病，随着各项生理机能的衰退，他们必然直接面对死亡。在目前综合性医院医疗资源严重紧张的情形下，及时了解目前社区老年人群正在或希望接受的临终关怀服务内容与目前社区所能提供的临终关怀服务内容之间的差别，从而分析我国社区临终关怀服务实施的现状及其影响因素，加以适当的引导，将对其发展起到积极而重要的作用。
1 社区老年人群对临终关怀的需求现状
1．1 社区老年人群对临终关怀的认知情况 我们对生活在杭州4个社区的188名60岁以上不同学历和不同职业的老人进行问卷和走访调查，问题涉及他们的基本资料、对临终关怀的看法和接受临终关怀服务后的满意程度等。调查结果显示，社区老年人群对于临终关怀存在认识空缺或偏差、恐惧感等问题。在188位接受调查的老人中，有50．3％的老人表示在接受调查之前未听说过“临终关怀”，并且51．1％的老人不知道杭州有提供临终关怀服务的机构，另外，61．7％的老人认为第一次听到“临终关怀”时会觉得不舒服甚至恐惧。但是当问及他们所认为的临终关怀所应具备的内容及其目的时，安抚患者家属、使其获得正确的生死观这一内容的选择率较低，表明目前临终关怀在安抚患者家属的这一内容上未被重视。
1．2 社区老年人群对临终关怀的需求量 据不完全统计，我国现有老龄人口已超过1．6亿，且每年以近800万的速度增加，有关专家预测，到2050年，中国老龄人口将达到总人口的三分之一。老年人口的快速增加，特别是80岁以上高龄老人、生活不能自理的失能老人以及空巢老人年均以100万的增长速度，使得老年人对生活照料、康复护理、医疗保健、精神文化以及临终关怀等需求日益凸显，养老问题日趋严峻。因此，现有的为数不多的临终关怀机构远远满足不了社会老龄化日益增长的实际需求，发展社区临终关怀服务尤为迫切。
1．3 老年人群及其家属对临终关怀服务的满意程度 我们的调查结果显示，在188名老人中，有9人正在接受社区临终关怀服务，其中7人对所接受的临终关怀的服务表示满意，2人表示较满意，而家属对于亲人接受的社区临终关怀服务的满意度也较高。当被问及他们对于社区临终关怀的推广意见时，有人提出希望政府加大对这一方面的资金投入，并且对有宗教信仰的临终患者安排专门的宗教人士一起参与其中等。
2 我国社区临终关怀开展的现状
2．1 社区所能提供的临终关怀服务 临终关怀作为光大生命、提高生命质量的新型服务，以缓解临终病人躯体上的疼痛和不适，减轻心理上的痛苦，提高尚存的生命和生活质量，维护人格和生命的尊严，使其在舒适和安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰藉为服务宗旨。目前，社区所能提供的临终关怀服务主要包括三部分，分别是对症处理疼痛、减轻患者痛苦，美化生活环境、慰藉患者心灵，加强关怀照顾、安抚患者家属。
临终患者的疼痛主要来源于肉体和精神两方面，对症处理的原则是以患者无痛苦为目的，基本不控制止痛剂的使用，并通过社区医生、护理人员及家属的心理安慰和主动倾听以摆脱恐惧减少痛苦，使其安度余生。临终作为人生的最后阶段，关怀的目的是实现“优死，安乐”，在临终阶段为患者提供温暖舒适、整洁明亮的生活空间，通过宗教、音乐、阳光、花草等美好事物的熏陶，使患者心情平静，有利于其接受现实，正确对待死亡。病人临终前后，亲属承受着巨大的痛苦和折磨，在照顾患者的同时，尽早让家属对亲人即将离世的事实产生正确的认识，使其有充分的心理准备积极主动地配合医护人员共同完成对患者的临终关怀，从而使病人“善终”，也使亲属得到心理上的安慰。
2．2 我国社区临终关怀发展存在的问题
2．2．1 尚未建立起适合我国国情的社区临终关怀发展模式 我国的临终关怀起步于20世纪80年代后期，目前我国临终关怀组织形式主要有三种，即临终关怀专门机构、综合性医院内附设临终关怀病房、居家照料。据统计，到2025年，几乎14％的人口将是老年人，其中80岁以上的高龄老人将成为增长非常快的一个群体，这就预示着将有相当一部分的老年人将成为临终患者，生活不能自理。根据我们对188位老人的问卷调查结果显示，92．6％的老年人渴望获得家庭式的专业护理。随着社区护理的兴起、发展和壮大，发展适合我国国情的社区临终关怀模式，不仅满足了临终患者的舒适需求，也有利于实现社区医疗资源的整合和合理利用。
2．2．2 社区临终关怀经费投入相对不足 国外的临终关怀机构的经费大多来自于政府的财政支持以及个人或企业的慈善捐款，病人只需要支付较低的费用。而我国临终关怀机构所接受的捐助和政府的投入却是非常有限的。根据我们的走访，目前我国社区临终关怀机构的医护人员的普遍不足，社区医疗软实力欠佳，且多数的社区经费来源于政府的少量行政拨款和慈善机构的少量赞助。这种情况严重影响了我国社区临终关怀事业的发展。
2．2．3 社区所能提供的临终关怀服务项目不够丰富 目前，我国社区所能提供的临终关怀的服务内容主要是对症处理疼痛，减轻患者痛苦，抚慰情绪；但并未真正做到个性化，即在临终的不同的阶段运用不同的护理手法，满足患者不同阶段的需求，安抚其家属，减轻其失去亲人的痛苦，使患者达到真正的愉悦与尊严，步入另一个世界。
2．2．4 社区临终关怀服务人员总体素质不高 临终关怀是一门涉及较广的边缘学科，它要求从事该工作的人员要具备较高的素质和专业的知识与技能。由于我国在教育过程中对于“死亡教育”的缺失，人们往往不知道如何面对死亡，即使是经常接触濒死病人的医护人员，对夕E亡也持有恐惧的心理。目前我国从事社区临终关怀服务的人员，大部分为医护人员，也有少量的社区志愿者，但是这当中很大一部分的人员并未经历过专业的临终关怀培训，在专业素质上参差不齐，与国外平均水平相差很大。在国外，从事临终关怀服务的人员都必须接受专门的培训，获得资格证后才能上岗，并且已经有国家把临终关怀的课程加入到医学类学生的培养教育之中，在这一点上，我国远远落后于国外。
3 我国社区临终关怀服务发展的对策
3．1 逐步建立并完善适合我国国情的社区临终关怀模式 针对国人有选择在家送终的习俗，我们认为开展社区临终关怀护弹服务是一种双赢的举措。一方面，在社区医院或社区卫生服务中心的花费较低，即可以解决患者家庭巨大的经济压力，又可以方便他人探望，一举两得。另一方面，在综合性大医院存在着因临终患者居住时间较长，病床周转慢以及院方为防止临终患者在医院过世而拒绝临终患者入院的现象，这使得临终患者得不到应有的护理和照顾，而在社区卫生服务中心实施临终关怀服务可以很好地解决这一矛盾。目前，我国护理事业的发展止从传统的医院护理转为社区护理，而临终关怀服务与社区护理相结合的模式必将为我国临终关怀事业的发展带来新的力量。
3．2 增加社区临终关怀经费投入 临终关怀是社会医疗保障体系的一部分，设立临终关怀专项基金，专门用于临终关怀事业的发展是很有必要的。通过多渠道筹措资金，鼓励多种形式的投资，可以有效缓解临终关怀的经费压力。此外，借鉴国外的经验，积极推进我国医疗制度及保险制度的改革，将临终关怀纳入医疗保险范围之内，也是为临终患者争取最大限度的社会支持，从而减轻其家庭和心理负担的根本措施之一。
3．3开展临终关怀教育，加强“死亡教育” 纵观我国目前的教育内容我们发现，无论哪个阶段的教育都很少涉及死亡教育。也许是受中国传统道德观念的影响，在这一方面我国远远落后于西方发达国家。死亡教育是将有关死亡、濒死及其与生活关系的知识，传递给人们及社会的教学过程，其目的在于让人们更加真实地面对死亡，获得正确的死亡知识，使人们对死亡由无知进入有知状态，提高为临终患者提供帮助的能力，引导人们改变传统观念实现人的优死，提高全民认识。目前，我国死亡教育刚刚起步，尚属于边探索边实践的阶段，加强“死亡教育”有利于改变社会的传统观念，推进临终关怀的大众接受程度，从而进一步促进我国临终关怀事业的发展。
3．4提高社区临终关怀服务人员的专业素养 对于社区临终关怀服务人员必须进行专业的培训，注重提高服务人员的心理、职业素质以及专业技能，同时规范职业道德，完善监督体制也有利于临终关怀制度的健全。服务人员除了要具备有精湛的基础护理及抢救技术，避免医源性因素造成的痛苦和损伤，使临终患者相信、依赖护士，积极配合治疗之外，也要加强对病人及其家属的心理护理。服务人员应随时掌握病人的心理及生理变化，了解原因，给予适当的帮助和安慰，并且让家属参与到护理患者的过程中来，陪伴病人走完人生之路，尽量减少病人家属的遗憾。
3．5 完善志愿者制度，扩大志愿者队伍 在国外，部分从事临终关怀服务的人员并非是专业的医护人员，他们来自各行各业。志愿者是临终关怀中的一支重要的社会力量。加强招募志愿者的宣传，并在政策方面予以支持，鼓励大学生、宗教人士、社区工作等其他人群参与临终关怀工作，鼓励社区低龄老人参与临终关怀工作的开展，最终形成社会关注临终病人，为临终病人献爱心，积极争当志愿者的良好风气，使临终病人感受到来自社会的关怀。
人的生命具有两极性，从开始到结束都应受到最诚挚的关怀。当它开始的时候，母亲的子宫是最温暖的怀抱，在她的精心呵护下我们踏出人生的第一步。当它结束的时候，社会将会是生命最后阶段最温馨的港湾，遮风挡雨中我们悄然离开。临终关怀正是基于这样伟大而有意义的目的产生的，它让老人安享晚年，有尊严地带着幸福和欣慰的笑容走完人生的最后旅程，这才是真正的给予生命的尊严。
临终预示着生命即将结束，但临终并不等于死亡，它是生命中的一部分，提高临终生命质量体现着对生命的尊重。在国家政府的支持和全社会的广泛参与下，适合我国国情的临终关怀事业会有广阔的发展前景。积极推动社区临终关怀服务，有助于提高老年人生命质量，更能够引起社会的普遍关注，让和谐社会建设充满了人文关怀。
（六）我国老龄化社会的临终关怀与护理
随着我国人口年龄结构的变化，我国已进入老龄化国家行列，临终患者多为6O岁以上患心脏病、脑血管疾病、糖尿病等疾病的老年人，这些特殊慢病对老年人来说，不但要经受肉体上的痛苦，更要经受心理上的煎熬。因此，如何帮助老年患者生活幸福美好，临终关怀和护理需要社会大众关注。临终关怀和护理本质是对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人临终生命质量为宗旨。对临终病人主要采取生活照顾、心理疏导、保守治疗等措施，着重消除或减轻病痛与其生理症状，排解心理问题，消除病人及其家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死得安逸。
1 临终关怀的发展历史
临终关怀于2O世纪6O～70年代由英国人Saunders和美国人Kubler Ross所倡导和推动。第一所圣克里斯多弗临终关怀院(Saint Christopher’s Hospice)于1967年在伦敦创立。此后世界许多国家和地区开展了临终关怀服务与理论研究。1988年1O月我国第一个临终关怀研究机构天津医学院临终关怀研究中心成立，同年上海诞生了我国第一家临终关怀医院南汇护理院，目前全国各地建立的临终关怀机构已有几百家，为造福社会、关爱生命、促进社会进步作出了巨大的贡献。
2 临终关怀发展中存在的问题
2．1 受儒家、道家、佛家思想的影响，人们认为死亡是不祥的象征，所以对死亡采取否认态度，在言语中避免谈及死亡。临终关怀是帮助病人走向死亡的过程，它使死亡在患者家属及医务人员之间公开化，对人们的传统死亡观产生了强烈冲击。
2．2 中国人的传统观念总是把父母临终时子女是否亲自服侍作为评价子女是否孝敬的标准，忽视了濒死者自身的需求，临终关怀就是从濒死者出发，围绕提高死亡质量的一种护理。
2．3 医疗机构在经济上所面临的困境以及缺乏专业人员和相应卫生法规也是阻碍其发展的一个重要因素。台湾于2000年公布临终关怀条例，大陆临终关怀法律法规目前仍未引起足够重视。我国是个发展中国家，人民享受的医疗保险还存在缺憾与不足，还没有足够的经济保证。临终关怀也尚未获得全社会普遍认识、接受、重视和支持，有人错误地认为“临终关怀是超前服务”，还有人认为开展临终关怀会增加医疗费用，也有人把临终关怀和安乐死等同，这些都是对临终关怀的误解，这对临终关怀的开展极为不利。西欧临终关怀院的建立多是在教会医院慈善福利的基础上发展起来的。它的资金来源，一是国家补贴，二是各界捐赠，三是其他慈善机构的资助及个人遗赠。有充裕的资金，临终关怀院的生存就不依赖对临终病人的收费，所以才能全面优质地为临终病人服务，使病人及家属无后顾之忧。在临终关怀中，对于临终病人已经处于濒死状态，是否真需要进行抢救，应该由家属和医生共同商议，并根据病人的生命质量和生命价值进行综合评定，如果病人还能维持一段时间，抢救还有一些暂时的意义，医生根据需要，进行心内注射、心脏按压、人工呼吸等抢救措施；假若病人已经没有抢救意义的话，但家属要求进行抢救，实施抢救也仅仅是象征性的抢救。临终关怀的特点，就是以Care(护理、关怀)代替cure(治疗)。在卫生资源如昂贵药品等的消耗上应是最低的，除控制疼痛等症状，几乎不再消耗多少医疗经费。
3 临终关怀护理的实施
3．1 设置单间病房：让临终患者住进单间病房，增加与家人团聚的机会，减少干扰，使病人在拥有自我尊严中去迎接死亡。
3．2 做好基础护理和生活护理：临终患者身体各器官功能衰竭，机体抵抗力下降，并发症多，提供高质量的护理让病人感到舒适，协助患者饮食、排泄、睡眠等生存的最基本需要，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮，保持身体的完整形态和预防感染。补充高质量营养，必要时可静脉补充营养等。
3．3 对有意识和情感的临终患者，减轻疼痛是首要任务：临终患者身体上饱受着病痛的折磨。同时也承受着巨大的精神痛苦，医护人员的任务不在于延长病人的生命而是减轻痛苦，让患者舒适，提高生存质量。
3．4 心理护理：临终患者一旦知道离开人世是无法挽回的事实后，医护人员就应该给以最大的心理支持和安慰，鼓励患表达自已的意见和感情，尽可能地满足他们的需求，最大限度的减轻患者的心理痛苦。如果遇到意见不一致时，应从患者角度出发满足患者的合理要求。只要患者意识清醒，就应尊重他们的意见和日常生活习惯，让患者有更多的自由。
3．5 做好临终患者家属工作：在患者即将离开亲人时，家属情绪上的悲痛是巨大的，因此，护理人员一定要对家属做好心理支持，安排专人陪伴并给予劝慰。
总之，临终关怀和护理是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，是人类文明发展的标志，在目前我国临终关怀机构与组织不完善的情况下，护士及有关人员有必要加强相关知识的学习，树立起正确的护理观，积极接受这门新型学科，主动给予临终病人无微不至的关怀，让其在生命的最后阶段安乐、舒适、尊严地走完人生的最后旅程。
（七）21世纪中国临终关怀事业展望
临终关怀，系译自英文Hospice care。指为临终病人及其家属提供全面的照护，包括医疗、护理、心理、精神等方面，以使临终病人的生命受到尊重、症状得到控稍、心理得以安慰、生命质量得到提高，同时也使患者家属的身心健康得到维护。临终关怀的提出与兴起缘于西方，自1967年临终关怀的创始人桑得斯博士在英国创立了圣克里斯多弗临终关怀院以来，到70年代欧美及世界其他一些国家都纷纷建立临终关怀机构，进入80年代，临终关怀研究及临终关怀事业，在我国已取得了一定的进展。从事各种形式的临终关怀机构，已开始出现在一些大城市和部分乡村。一支理论研究和医护队伍正在逐步形成。临终关怀在我国是刚刚起步且又面向未来的伟大事业，仅从人口老龄化和居民死因顺位现实与未来的情况表明，应该要太力发展临终关怀事业。
1 “临终关怀“事业的现状
临终关怀进入我国仅仅二十年多的时间，此项事业对公民甚至相当一部分医务人员来说还是个陌生的慨念，许多人尚不能正确地理解临终关怀的真正意义。加上受几千年传统死亡文化的桎梏、“忠孝观”的束缚，也给中国临终关怀事业的发展带来了很消极的影响。
1．1 传统死亡观的危害
人的智慧已经到了相当高的水平，但是在死亡问题的处置上，远不像处理如何生的问题那样理智。相反，充满着许多冲突、存在着许多分歧、带来许多困惑、陷人多种困境。尤其是高新尖医学技术的临床应用，把死亡问题的处理推向了极棘手的境坦之中。这主要与几千年传统封建文化和道教的影响有关。在中国的文化史中，儒家文化始终是中国传统文化的核心。从根本上说，儒家文化是一种入世文化、乐生文化，入世和乐生文化所深切关注的是人的现世的生活，而不是人死后的世界，这种文化的一个显著特点是执著地眷恋现世的感性生活。道教的这个特点则更为明显。以生为乐、重生恶死，进而追求长生不死。人们忌讳甚至拒绝谈论死亡，从创办于1987年的中国第一辐终关怀医院——北京松堂关怀医院，先后经历的5次坎坷的搬家历程，可以说是历尽艰辛、费尽周折，人们惧怕“死人医院”，认为临终关怀医院是火葬场的前期“晦气”，这在某种程度上，也阻碍和制约了临终关怀事业的发展：
1．2 孝”观念的影响
“孝”的观念在中华民族文化中一直是有其重要的地位。自汉代以后，“孝”被提到与天等同的高度。百行孝为先，孝是行为的最高准则，“凡之行莫大于孝”（《孝经》）。因此“孝”便成为家庭成员关系的一个重要行为准则，表现在父母老了由子女赡养他们。“孝子之至，奠大乎尊亲”(《孟子·万章上》)。在这一思想熏陶下，中华民簇成为敬老、养老、甚至崇老的民族，以至把尊亲强调到至大之极，推上了巅峰。受这种思想的影响，我们的社会观念是：如果子女到了老人临终的时候，不能够亲自去侍候和照顾，这是不孝子孙，不孝儿女，如果把老人送到临终关怀机构去，会妨碍儿女尽孝道。实际上，这些都是一种很狭隘的伦理观。
1．3 临终关怀机构现状堪忧
20世纪80年代后期，真正意义上的临终关怀在我国开始起步。90年代以来才有所发展，各种临终关怀机构相对集中在北京、上海、天津等一些大城市。即使在这些大城市中也存在着真正意义上的临终关怀医院偏少、医院的设施差、患者少、病房空的现象普遍存在的问题。一些地区还存在着在综合医院设有临终关怀病房(或病区)的形式，鉴于临终关怀医院与其他医院在服务的宗旨和原则上有重大区别，临终关怀是独特的机构，在国外几乎没有综合医院附设临终关怀病房的先例，这种形式有待于进一步加以调整。在一个拥有l3亿多的人口大国,100多所临终关怀机构，不过是沧海一粟。在广大农村则更是凤毛麟角,远远解决不了广大民众所渴望的需求。
2 2l世纪中国社会人口“老临化”的现实
联合国社会发展委员会在1997年召开的第33届会议上，提醒各会员国要“铭记21世纪‘老龄化’是人类前所未有的，对任何社会都是一项重大的挑战”。人口“老龄化”已成为21世纪人类社会发展的主要特征，1999年全国已达到老龄化社会的标准。目前全国60岁以上的老年人口以每年3.2%的速度增长。照此速度发展到2025年，60岁以上的老人将达到2.8亿，占总人口的18．4％；到21世纪中叶，将达到4亿人左右，占总人口的25%以上。
2．1 人口“老龄化”的压力
人口老龄化的提前出现，会影响到中国综合国力的积累和发展，也会对中国社会经济的发展产生影响。人是国力增长的主体，但是从人口的年龄结构来看，并不是所有的人口都有起到这种主体作用，老年人口不是积累和发展国力的直接主体。可以说年龄结构和国力的增长有着直接的关系，西方社会的人口老龄化是在经济发展到一定条件下产生的，中国是在经济欠发达的背景下发生的，这也是中国人口“老龄化”的基本国情。老龄化社会的到来，使老年人对社会的需求与依赖性增强，使医疗保健、临终关怀的任务加重。
2．2 传统养老方式的衰散
中国传统的养老方式。除家庭养老外还有工薪阶层的“单位”养老。在传统文化的熏陶下，千百年来，中国家庭的发展几乎完全是按照每个人从生到死的需要设计演化的。家庭的价值取向是崇尚家庭成员都聚在同一屋檐下，这种现象已随着社会大系统运动发生着重大的变化。工业化、城市化加之“人口观”的转变，人口数量、质量的控制，导致家庭中的子女数急骤减少，最直接的结果是引起家庭结构的变化，并对家庭养老方式产生一定的影响。“单位”养老是在新中国成立以后形成的，主要是指各种国营企事业单位。完全把工薪阶层的生、老、病、死、葬、住等方面的需求统包了起来。这种制度的合理性和科学性随着改革开放、市场经济的到来已受到了严重的冲击。不久人们将无法回避这样的现实——对青年夫妇除要照顾好自己的女子外，还要侍奉双方的4位老人。面对这一严峻问题，全国老龄委主任、中国老年基金会会长王照华曾预见：临终关怀事业必将随之而兴起。
2．3 死因顺位变化的挑战
据1998年全国卫生事业发展统计公报表明：“1998年城市地区居民死亡率为6.17‰，居民病伤死亡原因中前五位死因顺位为：恶性肿瘤，心血管病，心脏病，呼吸系统疾病，损伤和中毒；农村地区前五位死因顺位为：呼吸系统疾病，脑血管病，恶性肿瘤，心脏病，损伤和中毒。”。无论是城市还是农村地区的死因中，除损伤和中毒外，前四种死因均与年龄相关，可以预测，到2020年中国有3／4的死亡与老年病有关，死因的顺位变化对临终关怀事业也是一个巨大的挑战。
3 21世纪中国临终关怀事业的展望
我国临终关怀理论和实践是在儒学、佛教、道教的传统理伦道德的基础上逐步地发展起来的，具有典型的东方文化内涵。“临终关怀”1967年由英国提出后，现已得到国际社会愈来愈广泛的重视和支持，随着我国社会文明的进步，临终关怀事业巳成为迫切需要。
3.1 观念的更新将促进临终关怀事业的发展
人们所生活的环境影响着人们的思想，现代人的生活环境越来越适合人的生存，人们的需求在无限地延伸着，临终关怀事业是物质与精神文明发展到一定阶段的社会必然需要。改革开放以来，人们的生活水平大幅度提高，每个人不仅希望生的健康、活的幸福，也希望死得安祥、无痛苦，这是临终关怀事业发展的前提和基础。一个人从生到老，或迟或早总要经历临终关怀阶段，临终关怀的实践和发展与社会中每一个人的生命质量都息息相关，美国兰德中心临终关怀计划主任乔安娜·韩认为：“我们必须改变对待死亡的态度，使越来越多的人放弃以人工呼吸机、心脏起搏器、血液透折和鼻饲等方法来维持朝不保夕的生命，而应该采取舒舒服服地过上几天开心日子的方法来结束自已的生命，”进入21世纪的人们应该在全社会提倡孝敬老人，而这种对老人的孝敬，也应该是全社会的事。孝敬老人只有在社会意义上形成风气才会真正体现出来，临终关怀医院的出现可以说是社会孝敬老人的一个方面。当上有老下有小的中年人，忙于自己的事业，无法照料染病垂危的老人时，将他送入临终关怀医院，让他在“社会保姆”中享受人生的最后欢乐，这种做法不能说不孝顺。这种“凡凡为我，我为人”的境界正是临终关怀事业所不可缺少的。随着社会的发展，物质文明程度的提高，人们“生死观”、“孝悌观”及至对临终关怀事业的认识已在逐步提高，应该说这已为临终关怀事业展示了无限广阔的前景。
3．2 合理的模式将加快临终关怀事业的进程
到目前为止，在我国临终关怀的科学、合理的模式尚在探讨之中。目前较公认模式是北医大李义庭的“PDS模式”和上医专施榕的“施氏模式”。
PDS模式较全面的构建了“一个中心，三个方位，九个结合”体系，他认为临终关怀应以解除患者的病痛为中心。在服务层面上，坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结台；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在服务费用上，坚持国家、集体和社会投入相结台的模式。而施榕“施氏模式”的着眼点主要是在乡村，他认为21世纪中国临终关怀事业，必将在乡村大有发展，而家庭临终照护将成为临终关怀的主要模式。此模式在1995年召开的东亚生命伦理学学术研讨会上多个国家的学者认为：“施氏模式”在世界内开展，无疑是解决面广、最大老年人临终照护的最佳办法之一，值得多国效仿。
临终关怀事业是一项长远的事业，中国的临终关怀还处于起步阶段，原卫生部陈敏章部长曾给予这项事业以积极的扶持，但令人遗憾的是这位老部长的晚年也是在癌症的疼痛折磨中离开人世的，他的夫人李家熙呼吁：“我很希望社会上有这么一批由有感情、有责任的年轻人组成的承担减少他们(临终病人)痛苦的机构。”我门国家提倡优生、优育。提高人的生存质量，更应该重视优终和优逝，因为这也是人们生存质量提高的一种体现。健康的出生、成长和死亡应该一样得到社会各界的重视，井逐渐形成相应科学、完善的服务体系。
文献参考：
<一> 社会关怀《基督教理念与临终关怀》（文·唐睬）；社会科学 2007年第9期《佛教，医学与临终关怀实践——基于人类学的研究》（李晋）；
<二> 中国伤残医学 2012年20卷第3期《从医学伦理学的角度探讨临终关怀》（林国钦 蔡学斌 方锦祥 林委栋）；
<三> 中国老年学杂志 2009年10月第20卷 第20期《老龄化社会的临终关怀》（宋强玲）；
<四> 现代预防医学 2002年第29卷第2期《高龄老人临终关怀需求意愿调查分析》（孙敏、龙德蓉、谭明英、李金祥、李秉瑜、袁鸿江）；
<五> 健康研究 2012年4月 第32巷第2期《老龄化背景下社区老年人群对临终关怀的需求及对策研究》（李霞、付伟）；
<六> 2012年第11期《浅谈我国老龄化社会的临终关怀与护理》（吴俊亚）；
<七> 浙江中医学院学报 2001年12月 第25卷第6期《21世纪中国临终关怀事业展望》（茼晓贤）。返回搜狐，查看更多
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