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DB36-2020-5-73 附录A 老年人基本信息登记表 编号： 填表时间： 年 月 日 A-1 用户画像 老人姓名 出生日期 cm 性别 身高（ ） 近 照 kg 民族 体重（ ） 籍贯 学历 政治面貌 宗教信仰 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 □再婚 □同居 □其他 居住情况 □与子女同住 □与亲友同住 □与配偶同住 □与保姆同住 □独居 A-2 基本评估 人员类别 □离退休人员 □城市三无 □低保老人 □转退军人 □其他 身体状况 □自理 □失能（轻度、中度、重度） □认知症（轻度、中度、重度） 医疗方式 □基本医疗 □商业保险 □自费医疗 □公费医疗 □其他： 经济状况 □特困家庭 □低保家庭 □一般退休金 □较高收入 □其他： A-3 联络信息 联系电话 身份证号 户口所在地 家庭住址 联系人 原工作单位 联系电话 姓名 关系 工作单位 联系方式 / 家属 监护人 信息 姓名 与老人关系 / 固定电话 第一 紧急联络人 联系方式 信息 移动电话 家庭住址 注：政治面貌填“中共党员”、“民主党派（具体名称）”或“群众”； 宗教信仰如实填写，没有则填“无”。 19 DB36-2020-5-73 附录B 居家养老服务申请表 编号： 填表时间： 年 月 日 姓名 性别 服 年龄 民族 务 身份证号码 联系方式 对 象 家庭住址 所在街道社区 身体状况 姓名 性别 代 年龄 与服务对象关系 理 人
