患者坠床谁担责？患者？护工？护士？医院还是器械厂家？惠阳月嫂13825404095

案例分享

一位70岁患者谢某因“突然晕倒3小时”经急诊以“急性脑梗塞”入住某医疗机构。该医疗机构是优质护理的试点医院。主管医生接诊后经过对患者病情评估，惠阳月嫂13825404095认为患者存在跌倒、坠床的风险，遂要求患者家属陪住或雇佣医院签约护工公司的护理员承担24小时陪护职责，但患者家属拒绝了医生的要求。医务人员让患者签署了风险告知书，注明由于未配备护理员所导致的风险发生由患者及家属自行承担，医疗机构不承担责任。
 
 签约护工公司的护理员费用是140元/天，但同房间的另一名住院患者自行雇佣了一名保姆照看是70元/天。谢某的家属遂和保姆商量让其协助照看谢某，最后商议价格为50元/天，并告知了护理人员。  
 谢某入院第二天，身体依靠在床挡处输液。护士发现并提醒了患者一句，患者有眩晕症状需要坐好防止坠床，床挡是防止患者坠床的，不能倚靠，同时嘱咐了保姆看护好患者。  
 患者口头上答应却依然靠着床挡。而保姆在卫生间洗衣服，未在患者身旁照看。正在此时，床挡突然折落，患者随之跌落在床旁。急查头颅CT，除外头颅外伤。后患者诉腰痛，请外科会诊，查三维腰椎重建，示L1、2腰椎右侧横突骨折。    
 经查，该病床使用已有4年，超出产品的2年保修期。查看产品说明书，其中“注意事项”明确注明，“两侧半自动护栏不宜倚靠。移动床体时，不要抓住两侧的护栏”。检查床挡，当压力负荷较大时，床挡确实有折落情况，考虑应是轴承长期使用损耗所致。  谁应为患者坠床承担责任？患者签字拒绝后是否医疗机构就能免责？

分析讨论：

关于病床

病床属于医疗器械。由于病床的问题导致患者坠床，造成损害的，依据《侵权责任法》第五十九条，“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”这里的“缺陷”，参照《产品质量法》第四十六条的规定，“是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。”  
 依据行业标准《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧设施》（WS 444.2-2014）与《病床》（YY 0003-90），其中规定，“床框两侧可安装床栏、输液架等附件。附件应具有足够的强度，使用时应牢固、可靠，安装与拆卸应方便。”而案例中，由于床挡轴承长期使用损耗，造成承受压力负荷不足，不符合标准中“足够强度、牢固、可靠”的要求。  
 该病床在坠床发生时不符合相关的行业标准，造成缺陷的原因是由于医疗机构长期使用而缺乏定期检测维修。产品在其使用期限内需要定期进行维护和保养。保修期仅仅是生产厂家为使用者进行免费维修的期限，并不等同于该产品的使用期限。超出保修期并不代表该产品过期失效、需要报废。对产品的损耗性组件进行定期更换保养，即可以保证产品的继续正常使用和符合标准要求。这便是医疗机构在产品超出保质期后应履行的职责。  
 因此，医疗机构在医疗器械的采购、验收、储存、出入库、维修、日常维护、定期检查、消毒等各个环节均需要尽到的合理注意义务。若医疗机构未尽到合理的注意义务，导致医疗器械存在缺陷，造成患者损害的，则医疗机构应承担相应的赔偿责任。轴承作为病床的一部分，若其在正常使用的情况下，在自身设计使用期限内出现缺陷，造成患者损害的，则生产者也应承担相应的赔偿责任。  

关于保姆（非正式护理员）

本案例中的保姆，虽非医疗机构协作护工公司提供的护理员，但其职责与护理员相同，因此，可以称之为“非正式护理员”。患方直接与护理员签订协议或仅口头达成协议,成立劳务合同关系（又称雇佣关系）。护理员个人作为劳务提供方为接受劳务的患者提供劳务服务，由接受劳务一方按照约定支付报酬。  
 “非正式护理员”是作为个人，受患方雇主雇佣提供劳务。此类护理员不接受医疗机构的管理，也没有护理服务机构或中介公司对其的管理，仅按照雇主的要求提供劳务。  

在工作中由于过错造成了患者损害，根据《侵权责任法》第三十五条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条，应由雇主承担责任。  
 护理员因故意或者重大过失导致患者损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。雇主承担连带赔偿责任的，可以向护理员追偿。但患者为雇主，作为雇工的护理员造成雇主损害情况，暂无法律的明文规定。但依据雇主责任及侵权赔偿的法理，雇工一般过失造成雇主损害时雇主应责任自负；但在雇工存在严重过失或故意的造成雇主损害时，雇工则应承担赔偿责任。  
 根据《关于进一步加强护理管理工作的通知》与《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》，护理员的岗位职责包括：  1、及时收集送出临时化验标本；  2、外送病人（途中无危险者）进行各种检查；  3、规定物品的清洗、消毒；  4、与医护人员密切配合，在护士指导下担任病人生活护理（协助病人进餐、排泄、洗浴等）和部分简单的基础护理工作；  5、自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串门病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等；  6、不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。  7、有事离开患者，必须通知医护人员。不得私自将患者带离至院外。  8、护理员不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护理。  

本案例中，该保姆在患者输液的过程中，未在患者身旁照看，而是离开患者在病房里洗衣服。甚至在护士对其进行提醒后仍未回到患者身旁，导致未能及时发现并劝阻患者避免坠床的风险，过于自信，放任了风险的发生。  

关于医疗机构

首先，案例中，该医疗机构是优质护理试点单位。根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的要求，应实施责任制整体护理。病房实施责任制分工方式，责任护士为患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。  
 关于整体护理，卫生部《住院患者基础护理服务项目（试行）》规定，住院患者基础护理服务项目包括晨间护理、晚间护理、对非禁食患者协助进食/水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦浴、其他护理和患者安全管理等八个方面。其中，患者安全管理包括了评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。  
 因此，对于优质护理病房，护士负责整体护理，是不常规使用护理员的。《国家卫健委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知》要求，“改善临床护理服务。病房管理井然有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降，保障患者医疗安全。”那么，当患者拒绝雇佣护理员时，实施优质护理的医疗机构不能置之不理，更不应让其签署告知书承诺后果自付。  
 其次，患者家属在雇佣保姆后曾告知护理人员，但护理人员对此未表示异议。  
 《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》要求，“护理员必须经过专业培训”。《北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、北京市工商行政管理局关于加强护理员规范管理的通知》明确要求，“凡在本市医疗机构专职从事对病人生活护理的人员，应在护理员定点培训学校参加护理员职业技能培训，取得相应证书方可上岗。各医疗机构按标准配置护理员，并负责本机构内护理员的管理，严格探视陪住制度，杜绝无资质的“黑护工”为患者提供护理服务。”  
 此外，根据《医疗卫生机构医学装备管理办法》第三十五条“医疗卫生机构应当按照国家有关法律法规做好医学装备质量保障。医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用”和第三十八条“医疗卫生机构应当加强医学装备预防性维护，确保医学装备按期保养，保障使用寿命，减少故障发生率”。而且，《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧设施》中的检查制度也明确要求，“医疗机构应落实患者坐卧设施各区域安全负责人和检查、维修人员，监理健全各级责任制度，不定期与定期巡查、检查制度，定期巡查每月不少于一次”。而案例中的医疗机构设备管理人员未能履行职责，导致病床缺陷未能及时发现与维修，造成了患者坠床，应承担相应的责任。  
 关于护理人员
 
 坠床，是临床中较为常见的护理风险，特别是对于肢体活动不利、自控体位较差、脑血管疾病、精神疾病的老年患者。根据北京市卫健委《老年护理常见风险防控要求》（DB11/T 3002—2015），护理人员的基本风险防控措施包括：
 
 1、应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处；
 2、卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。
 3、老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。
 
 护理人员明知保姆未经过培训，不具备相应的证书，可能会对患者安全造成风险，明知政策不允许“黑护工”为患者提供护理服务，却对其保持了默许的态度。这既是对政策的违背，也是对注意义务的违反。而且，护理人员在发现患者输液室倚靠床挡时，明知道床挡不宜倚靠，存在坠床风险，却仅仅停留在口头告知，而未能立即劝阻患者恢复正常坐位。明知有损害风险，能够避免，却未去避免风险，同样也是对注意义务的违反。  
关于患方患者入院时即被医务人员告知疾病的风险，配备护理员或陪住人员的必要性，应该雇佣医院签约护工公司有相关证书的护理员，以及若不配备将可能面临的风险。而且每一位住院患者均在《入院须知》上签字，其中对护理员的雇佣也有明确说明，不得使用“黑护工”。因此，可以认为患者对此是知晓并理解的。但患方明知这些要求和风险，却依然违反医院规定，拒绝正规护理员而雇佣非正式护理员（保姆）。而且，在护士提醒患者依靠床挡存在风险后，仍然拒绝更换坐位。  
 依据《侵权责任法》第六十条，“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；……前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任”。医疗机构及其医务人员已经尽到了告知说明义务，患方对诊疗措施及其风险和后果具有合理的认识，却仍然疏忽大意或过于自信，不配合相应的诊疗，造成患者损害的，则患方应对自身损害结果负有相应的责任。  
 

患者签字拒绝后是否医疗机构就能免责？

患者签字拒绝的是雇佣护工公司的护理员，但并不意味着拒绝配合诊疗活动，也并不意味着拒绝医院护理人员的照护。尤其是实施优质护理的病区，基础护理作为整体护理的一部分，本身就是应该由护理人员落实完成的，这是护理人员的工作职责之一。
患者签字拒绝，并不是护理人员的免责条款，不能代表着护理人员可以不必履行应有的义务。当护理人员未尽到合理的注意义务，造成患者损害的，则需承担相应的赔偿责任。

综合结论

   

坠床原因分析（鱼骨图分析法）   

 采用鱼骨图分析法对患者坠床事件进行原因分析，综合得出医疗机构、保姆（“非正式护理员”）与患方对于最终患者的损害结果均应承担责任。如果厂家生产的病床本身不存在质量问题，则不需要承担赔偿责任。对于责任划分比例，则需要法官根据案例事实进行最终的裁决。  
来源｜当代护理人