观点丨政府购买居家养老服务政策的类型及效果
2020-01-08 08:00
杨琪,黄健元.政府购买居家养老服务政策的类型及效果[J].城市问题,2018(01):4-10.
关键词：政府购买居家养老服务；政策；类型；效果
1 引言
面对人口老龄化、高龄化的严峻挑战，家政服务13825404095依赖家庭成员提供养老资源和服务的传统养老模式已难以胜任，通过社会化养老来弥补家庭养老的不足是摆脱当前我国养老困境的必然选择。2016年3月发布的《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》要求，要“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，全面放开养老服务市场并以购买服务、股权合作等形式发展养老市场”，居家养老及其服务正成为我国政府大力提倡的养老方式。而在居家养老服务提供上，地方政府通过向非营利组织、民营企业等社会力量购买的方式来满足居家老人的养老需求逐渐成为主流，并且在全国各地取得了一定效果。
老年人的健康受到多因素的影响，而家庭或社会支持因素能够降低老人的死亡率，对提高其晚年生活质量具有重要意义。作为一种在家居住的，接受社区养老服务的，以政府支持为保障的，家庭养老和社会养老相结合的养老体系，居家养老更符合老人的养老需求。而政府将养老服务推向市场，可有效改善养老服务提供的效率和质量，降低服务成本，可见政府购买居家养老服务政策在老年人养老方面发挥着重要作用。当前对政府购买居家养老服务的研究仍以实证或个案研究为主，即通过引入地方政府购买居家养老服务的实践，从养老服务运行机制、绩效评估、服务投递者，以及各方利益参与者间的问责关系等角度来剖析政府购买居家养老服务的现状、问题，并提出相应的经验借鉴或对策建议。还有的研究侧重于政府购买居家养老服务的模式比较，如有的学者选取宁波海曙区、南京鼓楼区和苏州沧浪区三个地区，从竞争程度、主体间关系、制度化程度、购买规模等方面，对政府购买居家养老服务的特点、发展水平及发展趋势进行了探讨。还有的通过对现有地方实践的对比分析，归纳出政府购买居家养老服务主要有形式性购买、委托性购买和契约化购买三种模式。
从已有研究来看，关于政府购买居家养老服务仍停留在地方实践、模式比较及对策建议等方面，鲜有文献对不同地方的政府购买居家养老服务政策进行比较研究，缺乏对不同购买服务政策下的服务实施效果的比较分析，尤其是缺乏对处于不同经济发展水平区域的比较分析。本文在对政府购买居家养老服务进行理论解读的基础上，通过对江苏省6个市(区)政府购买居家养老服务的调研，将各地实施的居家养老服务购买政策加以分类，比较地区间政府购买居家养老服务的政策差异，并揭示出不同政策实施影响下的居家养老服务发展情况，进而为政府相关部门制定并完善购买养老服务政策提供借鉴和参考，以促进我国居家养老服务的发展。
2 政府购买居家养老服务政策的理论依据
20世纪70年代以来，全球范围内掀起了以提高政府行政效率和公共服务质量为目标的行政改革浪潮，政府购买公共服务随之应运而生。政府购买公共服务，即通过社会力量提供公共服务，进而提高服务供给的效率、满意度和公共财政资金的使用效率，满足人群间多元化的服务需求。根据公共经济学理论，社会产品分为公共产品、私人产品、准公共产品三类，其中准公共产品的属性在于有限的非竞争性或有限的非排他性。根据这一定义和分类，居家养老服务显然是兼具公共产品和私人产品特征的准公共产品。对于同处于社区的老人来说，部分老人在接受居家养老服务的同时，并不会影响其他老人享受该项养老服务，因为这是每一位老人都拥有的权利。但是随着服务老人数量的增多，势必会加重服务成本，增加边际人数的服务成本，故而具有一定程度的消费竞争性。此外，老人们享受到了满意的居家养老服务，既减轻了子女的养老负担，促进了家庭和睦，又有助于整个社会和谐发展。可见，居家养老服务是一种效益外溢的准公共产品。基于外部效应的存在，为弥补私人供给不足的“市场缺陷”，政府应该承担起提供居家养老服务的责任。与此同时，为解决“政府失灵”引发的公共服务支出规模过大或效率过低，采取政府与市场共担原则，以政府购买服务的形式来提供居家养老服务不失为好的选择，可进而实现帕累托最优。
另外，还可以从社会保障的角度来解读这一政策。社会保障制度作为一个国家政治、社会和经济发展的成果，其制度结构必然深深受到该国“福利体制”的影响。引用艾斯平—安德森对福利国家的经典三分法，可将社会保障制度分为自由主义、保守主义、社会民主主义三种模式。自由主义模式强调个人责任，限制国家在社会保障政策领域中的权利，属于补救型;社会民主主义模式主张国家责任和权利，通过税收集中解决每个人的福利需求，属于普惠型;保守主义模式则介于两者之间，倾向于分层次的福利，如政府对某些群体比如老人、残障者、单身父母家庭等有一定补助，其政府支持力度大于自由主义模式，但同样也是补救型。目前，我国社会保障包括社会救助、社会保险、社会福利和社会优抚四大部分。社会救助选择性地面向底层群众，保障基本生活;社会保险是根据权利与义务相结合的原则共担风险;社会福利则结合普遍性和选择性，追求适度普惠;社会优抚针对的是军人及其家属，遵从励军荣军原则。从以上模式分类来看，我国社会保障与保守主义模式相类似，属于补救型，保障程度远不及社会民主主义模式。因而，我国社会保障仍有待进一步完善，应秉承“底线公平”的发展理念，即“底线以下是刚性的，是政府和社会的责任，底线以上则可通过市场机制来解决，是柔性的”，在保基本的基础上向适度普惠的方向发展。
作为社会保障体系的重要组成部分，养老保障除了基础的经济保障，还涉及服务保障。随着老龄化程度加深和家庭养老功能的逐渐弱化，居家养老服务已经成为我国社会养老服务体系的重要内容和形式。然而，当前我国失能或半失能、失独、空巢、高龄等老人的养老问题已成难题，尤其是贫困家庭，较低的经济能力使得他们无力承担起专业的社会养老服务，生计压迫也使其难以分散过多精力来精心照料老人。因而政府购买居家养老服务将有刚性需求的困难老人纳入服务对象中，既强调政府的兜底责任，又表现出我国社会保障的残补性，即保障范围的有限性。依据上述我国社会保障“底线公平”的发展理念，政府购买居家养老服务不应仅仅局限于此，应在满足困难老人养老服务需求的基础上，适度普惠“底线”以上老年人群，即根据社会福利普遍性与选择性相结合的原则，政府可选择性地对一部分老人锦上添花，如为所有高龄老人购买服务，扩大养老服务的受惠面，通过与市场、家庭、社会组织等多元主体责任分担的形式，在经济保障的同时兼顾服务保障，全面地提高他们的生活质量和幸福程度，增进老年人的社会福利。
3 政府购买居家养老服务的政策类型
通过对江苏省苏南、苏中、苏北6个市(区)的政府购买居家养老服务调查发现:地区经济发展水平并非影响政府购买居家养老服务政策的关键所在，即便是经济发展水平相类似的两个地区购买居家养老服务的政策也会存在较大差别。
3.1 救助型
该类政策具有社会救助的性质，由政府出资为孤寡、空巢、失能或半失能等困难老人购买基本的居家养老服务，委托或招标民营企业或社会组织承接居家养老服务项目，保障老人的基本日常生活。在调查中，各地方政府购买的居家养老服务对象均为困难老人(表1)，这些政策所表现的依旧是补救式的福利模式，购买对象重点集中在高龄独居、残疾、“三无”等困难老人，属于政府托底保障的重点对象，受益人群极其有限。
3.2 救助兼福利型
该类政府购买居家养老服务政策不仅对特殊困难老人进行居家养老服务兜底性的援助，同时还选择性地覆盖部分高龄老人。如表2所示，这类政策显然比救助型的受惠面要大，选择的是在补救式福利模式的基础上，主张居家养老服务的适度普惠。但就目前而言，这种普惠仍有待加强，受惠人群有待进一步扩大。
当前，我国居家养老服务处于初步探索阶段，居家养老服务市场尚在培育期，需要政府这只“看得见的手”加以扶持和引导。通过上述政策的梳理可以看出，不同地方政府对居家养老服务的政策导向不尽相同，尽管苏南、苏中、苏北的经济发展水平不同，但是仍可将江苏各地购买居家养老服务政策分为救助型和救助兼福利型两类。两类政策最显著的区别在于后者比前者多覆盖一个群体，即高龄老人，选择性地将该地区年满80、90或100周岁的所有老人纳入到购买对象中，增加覆盖人数的同时，也强调了政策对居家养老服务市场发展的扶持引导作用。由于困难老人购买力弱，基本生活尚依赖于政府的各项救助，很难有经济实力从市场上购买其所需的居家养老服务。反之，高龄老人不仅存在较大的养老服务需求，而且不乏存在购买力强的潜在客户，政府通过为其购买部分养老服务项目，不仅是社会福利适度普惠的体现，更可激励老人及家庭进一步自费购买更多种类的居家养老服务，进而逐渐拉动整个市场的发展。因而政府购买居家养老服务政策中覆盖了兼具社会救助性质的困难老人和社会福利性质的所有高龄老人，除了履行政府兜底责任外，这也是帮助企业挖掘潜在服务需求的有效举措，不仅可以撬动整个居家养老服务市场需求，也是促进居家养老服务社会化、市场化的重要政策支撑。
4 政府购买居家养老服务政策的实施效果
4.1 政府购买居家养老服务政策的直接成效
政府通过购买服务的方式为居家老人提供养老服务，使得老人及其家庭、居家养老服务型企业及社会服务机构、政府相关部门三方互动，取得了多赢的局面，政策成效初见。
4.1.1 改善了老人生活质量，促进了家庭和睦
对于老年人及其家庭来说，政府为其购买居家养老服务无疑是改善了自身的生活质量。尤其是诸如孤寡、低保、“五保”、“三无”、伤残等困难老人本就处于社会的底层，是社会救助的重点关注对象，在给予经济补贴的同时，政府以购买服务的方式为其提供生活照料、精神慰藉、康复护理等方面的养老服务，有效地保障了老人的基本生活。与此同时，将养老服务委托给专业性的居家养老服务型公司或机构也更具专业性。如持证上岗的“本土化”一线服务人员能顺畅地与老人沟通，按照老人习惯及时调整养老服务内容，再加上精神上的交流，能给予其极大地安慰。在访谈中，老人纷纷觉得自身卫生状况及精神面貌都得到了极大的改善。
政府购买的居家养老服务不仅满足了老人的养老需求，还相应减轻了家庭照料的负担。子女外出工作时，很难兼顾到老人，在对其进行生活照料的同时无法满足其深层次的精神需求。而对那些伤残老人的困难家庭来说，子女若选择全天候照料老人就会难以保障经济来源，若外出工作则影响对老人的照料，实属两难。而购买服务政策的出台极大地缓解了这一困境，有利于家庭和睦、协调家庭代际关系。
4.1.2 促进了居家养老服务企业及社会服务机构的可持续发展
对居家养老服务企业及社会服务机构来说，政府购买居家养老服务政策是助推其打开并进入居家养老服务市场的良好契机。基于老年群体的特殊性，即消费观念弱且购买力较低，再加上部分老人及家属对“上门提供养老服务”行为的不信任感，企业或社会服务机构单纯地依靠自身力量去吸引老人及家属自费购买居家养老服务，将会面临诸多阻碍。而以政府购买的方式去提供养老服务，一是帮助居家养老服务企业或社会服务机构拥有固定养老服务业务，占据一定市场份额，购买资金的投入也可有效缓解他们的运营压力;二是居家养老服务企业或社会服务机构通过较为低廉的价格、优质的服务逐步赢得老人及其家庭的信任，打造品牌效应，吸引更多老人和家庭自费购买养老服务，如“枝秀公司”、“居家乐”、“安吉通”等一批民营养老服务企业及机构在当地均广为人知。此外，该政策也能激励更多的企业、社会服务机构进入到居家养老服务市场，对居家养老服务事业进行投资。以张家港市为例，截至2015年底，该市通过颁布购买居家养老服务的实施细则及相关配套政策共培育出三百七十多家企业及机构从事居家养老服务业，提供涵盖家政清洁、代买代购、医疗护理、精神慰藉等上百个服务项目，极大地促进了当地居家养老服务的发展。
4.1.3 提升了政府的亲民、为民形象
对政府来说，政府购买居家养老服务政策不仅提高了养老服务供给和财政资金的使用效率，而且还促进了政府的行政职能转换。随着经济社会的发展，老龄化程度不断加深，老年人对养老服务的需求与日俱增，对服务项目多元化、精细化的要求也随之提升。仅依靠政府统包统揽，“一刀切”地解决老年人的养老问题并不现实，必须要借助市场力量对老年人群体进行细分，针对不同类型的服务对象提供个性化的服务项目，这样才能有效地满足老年人多样化的养老需求。因此，政府应以购买养老服务的方式将社会力量引入养老服务业，利用市场化的运行机制，由第三方负责养老服务供给，满足老人物质和精神方面的养老需求。如此，不仅能提高养老服务的质量和效率，促进公共资金高效运行，实现养老资源的帕累托最优，而且能让老人免费享受到居家养老服务，更是服务型政府的生动体现，进而在人民群众中也树立了“为人民服务”的良好形象。政府为老人购买服务的行为得到了老人及家属的一致称赞，对于养老服务的满意度高达95%以上。
4.2 不同政策对居家养老服务效果的影响
虽然政府购买居家养老服务的政策造福于人民，但是不同类型购买政策的实施对居家养老服务的社会化进程和市场化发展却具有不同的效果。
4.2.1 救助兼福利型购买政策的服务对象覆盖面大于救助型政策
政府购买居家养老服务政策的服务对象年龄、困难程度等限制条件直接影响了政策的覆盖面及居家养老服务社会化的进程(表3)。就两类政策而言，救助型购买政策的居家养老服务覆盖面远不及救助兼福利型，前者政策实施地区的居家养老服务社会化水平远低于后者。如南京市浦口区虽地处经济发展水平较高的苏南地区，但是当地政府将服务对象设定为空巢、特困的高龄老人后，致使服务对象人数不升反降，由2013年的约100人减少至2015年的13人。极为有限的购买对象及较少的购买金额，导致当地居家养老服务社会化进程发展缓慢。反之，同处于苏南的张家港市大力发展居家养老服务，出台救助兼福利型的购买服务政策，使得享受居家养老服务的人数得到极大提高，目前已经覆盖了全市一万三千多户的老人家庭，其中以高龄老人的福利型居家养老服务居多。可见其居家养老服务社会化水平之高。单从救助型政策比较来看，即便是经济发展水平较弱的苏中、苏北地区也会因政策的差异，导致其居家养老服务的服务对象数和购买力度远大于苏南地区，居家养老服务成效显著。单从救助兼福利型政策比较来看，除了为困难老人购买服务，对不同年龄段的高龄老人购买居家养老服务也会大大影响政策的实施效果，如张家港市、南通市崇川区、淮安市清河区分别覆盖84周岁、90周岁、100周岁及以上高龄老人。结果表明:张家港市的覆盖人数远高于其他两个地区，居家养老服务社会化水平最高;南通市崇川区次之，属于居家养老服务中等水平;淮安市清河区的覆盖人数最少，毕竟百岁以上的高龄老人实属不多，难以扩大覆盖面，再加上其对享受居家养老服务补贴的困难老人门槛设定高，所以该地区的居家养老服务效果甚微，其居家养老服务社会化程度偏低。
可见，相较于地区间经济发展水平，各地政府购买居家养老服务的覆盖人数更是与当地政府制定的居家养老服务购买政策密切相关，而政府购买居家养老服务的覆盖规模也会对当地居家养老服务社会化发展产生重要的影响。此外，不可否认的是，对高龄老人购买居家养老服务虽是社会福利的一种表现方式，但其发挥的更大作用是增数扩面，推动居家养老服务的发展。
4.2.2 救助兼福利型政策的居家养老服务市场化效果优于救助型政策
政府对居家养老服务的资金支持力度影响着居家养老服务市场的发展。一方面，救助兼福利型政策覆盖面广，进而购买居家养老服务的资金投入也较大，每年从上百万元至上千万元不等。反之，实施救助型政策的地区财政投入就相对较低，有的地区购买居家养老服务甚至每年不足十万元，如此低的投入不仅难以维持居家养老服务企业及机构的发展，同时也无法撬动居家养老服务市场需求，导致居家养老服务市场化水平较低。另一方面，就实施救助兼福利型购买服务政策的地区而言，政策实施也存在较大的差异。购买金额投入最多的地区是张家港市，其居家养老服务也发展得最好，其次是南通市崇川区，最后是淮安市清河区。由于张家港市自从2011年起在居家养老服务方面的投入逐年翻番，截至2015年底，财政投入已达七千多万元，其中购买居家养老服务的金额就已高达两千多万元。由于政策的倾斜，让年满84周岁以上的老人免费体验到60元/月的居家养老服务，引导那些有购买力的老人及家庭能够逐步释放养老需求，自费购买服务。在资金和政策的双重扶持下，该地区的居家养老服务市场得到快速发展，如当地一家居家养老服务企业在服务一万三千多户政府购买服务对象的同时，已拓展了2－3万户的自费顾客，产生了较好的经济效益。而南通市崇川区政府每年同样在信息平台建设和购买服务方面投入了上千万元的资金，但由于资金支持力度及当地居民的购买力均弱于苏南地区，导致其居家养老服务市场不如张家港市，但整体上还是得到了一定的发展，如当地的民营企业“安吉通”，包括其一到二次短期购买用户在内拓展自费业务已累计一万余户。反观淮安市清河区，鉴于购买力度较弱及服务规模的有限性，仍处于居家养老服务社会化发展、市场化水平偏低阶段，当地老年人的养老需求尚待挖掘。
4.2.3 实施救助兼福利型政策地区扶持力度较大
相关配套措施的落实对居家养老服务的质量提升有着积极的效果。为支持居家养老服务的发展，早在2013年国务院就颁布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，要求完善土地供应政策，税收优惠政策以及财政补贴政策等。2016年3月1日实施的《江苏省养老服务条例》也相应要求政府应通过购买服务、提供补贴、金融支持等方式，鼓励社会力量举办养老服务机构。调查中发现，对于那些实施救助兼福利型购买政策的地区，如张家港市或南通市崇川区，不仅将各项优惠政策及时落实，还通过诸如免费提供办公场地、出资建设养老服务信息平台、用水用电优惠等，来降低居家养老服务企业或机构的运营成本，极大促进了它们的可持续发展，而且还针对服务人员出台了相关就业补贴政策，如聘用“40、48”(40周岁以上女性和48周岁以上男性)下岗人员可享受公益性补贴，服务人员享受社保补贴等，以帮助企业建立稳定的员工队伍，进而为居家老人提供优质的养老服务。以张家港市为例，截至2015年11月，该市购买的居家养老服务对象不仅多达上万户，再加上各项优惠政策的落实，扶持了大批专业的服务企业，并已建成专业而稳定的一线服务人员队伍，与老人需求对接，切实地提供了“最后一公里”的居家养老服务。反之，在那些实施救助型购买政策为主的地区，由于覆盖面小、投入规模小，导致各项优惠政策始终难以落实，进而使得居家养老服务质量大打折扣。一线服务人员多以兼职为主，尚未形成稳定而规范的“员工制”队伍，提供的养老服务项目也较为单一，如南京市浦口区的服务人员仅有两三位，提供的服务也仅停留在家政服务方面。
5 结论与讨论
就目前而言，政府购买居家养老服务政策作为解决老年人养老问题的有效方式已成为学界和各级政府的共识。从公共产品的角度来看，居家养老服务作为准公共物品，由政府出资购买提供服务补贴，可以避免市场或政府失灵的风险，进而能够实现效益的最大化。而从社会保障视角来看，政府向社会购买的居家养老服务主要是集中在“三无”、低保、伤残等困难老人，属于社会救助的范畴，还有一些购买服务政策还兼具选择性覆盖一些高龄老人，则是适度普惠的社会福利。结合社会保障的生存保障、普遍性和选择性结合的原则，无论是社会救助型为主的政策，还是救助兼福利型的政策，均与我国社会保障制度公平发展的理念相契合。
通过对江苏省6个市(区)的调查发现，目前各地购买居家养老服务政策仍大多属于救助型，仅有少数地区的购买政策属于救助兼福利型。当前，我国正处于居家养老服务发展的初期，各地方政府优先考虑到为困难老人兜底，满足其基本的养老服务需求，显然是共同的选择，符合当前的发展趋势。这不仅能改善老人的卫生状况和精神面貌，更会对家庭、政府乃至整个社会产生极大地积极影响。与此同时，受到社会经济发展水平和执政理念的影响，部分地区在保障困难老人的前提下进一步将服务对象范围扩大至高龄老人，也是执政为民、增进社会福利的体现，更是发挥着政策导向的作用，使得居家养老服务效果更为显著，不仅壮大购买规模，扩大服务的影响力，更刺激了居家养老服务的消费需求，带动了居家养老服务市场的发展。
本文是从政府购买政策的角度对居家养老服务的效果进行探讨，但无论是哪一种类型的购买政策，都需要政府进一步加以完善:当前居家养老服务购买范围仍局限于城镇，需要统筹城乡居家养老服务发展;加大财政补贴力度，即便是居家养老服务购买力度较大的张家港市和南通市崇川区，在养老服务建设上投入也分别仅占当年公共财政预算支出比例的4‰和2‰。此外，作为居家养老服务的提供者，企业及相关机构自身也需要不断谋求发展之路，找到在市场中的立足点。总之，如何促进居家养老服务社会化、市场化，挖掘居家养老服务市场的潜在需求将是政府和企业未来共同努力的发展方向。
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