长期护理保险中社区居家服务的思考惠州保洁13825404095

2017年我国患有慢性病的老年人近1.5亿人，惠州保洁13825404095失能和部分失能老年人约4 000万人[]。2016年7月，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）[]发布，确定在15个城市开展长期护理保险试点，旨在为老龄化程度不断加深环境下日益增长的失能或部分失能人群提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。在2015年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）健康老龄化的号召下，越来越多的老年人在生理及安全需要得到基本满足的基础上，开始追求被尊重的需要，每位失能老人都渴望“有尊严地老去”，这也对长期护理服务的开展及服务内容、标准的进一步完善提出了更高的要求，以此满足不断增长的长期护理需要。本文基于上海市等国内各长期护理保险重点试点地区的推进情况，对比国外典型国家的经验做法，旨在探讨我国长期护理保险社区居家服务内容及服务标准现状，与典型发达国家相比是否存在差异，适合我国当前经济发展水平的社区居家服务内容与标准如何随着未来经济发展而拓展等，以期为长期护理保险制度的顺利推进提供依据。

基本生活照料服务项目全面，上海市等部分城市率先开展社区居家临床性质的专业护理，但只有少数城市探索了心理、康复、辅具租赁、失智老人特殊服务。

依据长期护理保险的功能定位——保障基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，国内各长期护理保险制度试点城市依据自身的经济发展水平及失能老人需求，制定了以个人身体护理为主的长期护理服务项目范围。梳理各地试点政策后发现，服务项目范围中，基本生活照料服务都普遍涉及头面部清洁、擦浴/沐浴、床铺整理、协助进水进食等。

其中，试点城市上海市的长期护理保险中社区居家服务是在2013年开始试点的上海市高龄老年人医疗护理服务项目（70岁及以上户籍老年人的居家医疗护理）、社区家庭病床服务，以及医养整合养老服务体系建设的基础上发展起来的。在试点前已有长期居家护理服务经验的上海市，将长期护理保险社区居家服务项目明确划分成基本生活照料及常用临床护理服务，将个人床边生活照料服务与具有临床性质的专业化服务相结合。在服务人力培训中注重专业化能力培养，以保证长期护理服务内容的专业性，确保老年人常用临床护理服务项目的开展，具体包括开塞露/直肠栓剂给药、鼻饲、药物喂服、物理降温、生命体征监测、吸氧、导尿等，全面维护失能老人的身体功能，减轻家属照料负担。

其他试点城市中：南通市是以服务套餐的形式，依据老年人实际需求提供长期护理社区居家服务，提供的服务项目更加注重基本生活照料服务，临床性质的专业服务项目涉及较少。青岛市的居家护理、巡诊服务项目范围较其他城市更为全面，不仅包括个人生活照料及专业护理服务，同时覆盖了检验标本采集送检服务、营养指导、心理咨询、社区康复治疗、安宁疗护、失智专区等服务，心理健康服务、康复服务、安宁疗护服务在国内普遍起步较晚，经验不足且重视度不够，值得其他试点城市积极探索。嘉兴市自2017年9月起试行长期护理保险，长期护理服务中明确规定的服务项目包括生活自理能力训练、关节活动度练习、肌肉练习。在现阶段我国康复服务体系不够完善的情况下，大多数试点城市的长期护理服务项目不涉及康复类服务，而嘉兴市在全国率先将老年人康复辅具租赁纳入补贴项目库，对部分具有康复性质的机体训练服务的探索有利于倒逼康复体系的构建及完善。部分试点城市服务项目详见。

表 1 Table 1

应逐步聚焦服务频次、时间及服务规范。在服务频次和时间方面，各试点城市根据实际情况明确了不同的标准。通常每次上门服务时间控制在1 h。其中上海市有着更为完善的服务提供标准与规范，依据老年人的长期护理评估等级划分了相应的服务频次，最低服务频次为每周3次，最高为每周7次，以时间作为支付标准的方式严格保障了服务质量，提供的服务连续性也相对较强；青岛市的巡诊服务则规定了服务频次的下限，依据服务对象缴费类型分别规定每周不少于1次和不少于2次；南通市规定了每个服务套餐中每项服务的开展频次，分为1周1次、2周1次、1月1次。当然，有试点城市针对居家上门服务的每类服务项目制定专门的服务标准和规范，如在老年居家护理服务方面已有实践基础的上海市，以服务手册的形式详细规定了具体每项服务的定义、步骤、注意事项，保证每项服务能够保质保量完成[]。

与我国同属于社会保险制度的国家有德国与日本，其长期护理服务的形式基本也可归纳成居家护理、社区护理与机构护理。但是就服务项目的范围来看，长期护理经验更成熟的德国与日本的服务范围更全面，服务标准制定更加人性化。例如，德国长期护理服务除了常规的生活照料之外，还包括了上街购物、食物烹调、做家务等例行性日常生活事务的“家务照料”，以及半住院式的日间护理和夜间护理，保证了获得服务的连续性。日本2000年开始实施介护保险，为处于“要介护”和“要支援”状态的人提供照护服务。所谓“要介护”是指有身心障碍，并持续6个月以上处于需要常时照护状态；而“要支援”是指目前虽具有一定的自立生活能力，但在日常生活中仍然需要给予一定援助的状态。

在日本，介护保险制度的出现，很好地解决了长期护理行业竞争力低，以及医疗服务系统医疗费用快速增长的问题，这一制度明确规定了长期护理的具体服务形式，包括访问服务、通所服务（日间照料）、短期入所生活介护服务、设施（机构）介护服务[]。日本长期护理服务对象按照服务等级分别接受不同的服务项目：评估等级为“要支援”1~2级的服务对象仅接受居家介护服务，具体包括访问/日间服务、短期入所服务、福利用具租赁服务、房屋改造服务；评估等级为“要介护”1~5级的服务对象接受预防性质的介护服务，具体根据服务形式的不同又分为居家介护和设施介护，居家介护服务比“要支援”1~2级服务多了一项失智老人集体生活之家服务，设施介护服务具体包括特殊养护院、老人保健院、疗养型医疗机构。详见。每项服务中又包含若干条具体项目或服务类型，例如中列出的访问介护服务有3种服务等级并对应不同的收费标准，服务方式又分为滞留、巡回、深夜巡回，分别又对应不同的服务项目及时间等，故一项简单的访问介护服务由横向、纵向服务类别划分所对应的多种服务项目共同组成，拥有一整套极为详尽的服务标准[]。

德国的长期护理服务标准根据需求程度分为3级：一级护理主要提供个人饮食、卫生、日常行动方面的服务，护理标准为每天至少需要1次、每次至少1 h；二级护理服务标准为每天至少需要3次、至少3 h的日常生活护理服务；三级护理服务需要24 h不定次数、至少5 h的日常生活护理服务[]。日本“要介护”等级人群可每天享受护理服务，最多1天可以享受3~4次护理服务，针对“严重失能失智”等级的老年人，护理保险的给付内容除了访问护理是用护理时间（每周27 h）来衡量之外，其他巡回式的护理服务是用上门服务的频次来衡量的，居家介护和去设施介护等分别对应的服务标准为14次/周、7次/周和2次/周。无论是服务提供的频次还是服务时间，日本及德国的服务标准都维持在一个较高水平，表明长期护理服务的时间及频次随着服务等级的变化呈现梯度变化的同时，通过较长的服务时间及较高的服务频次来保证服务可持续是十分必要的[]。

我国长期护理保险试点处于起步阶段，与国外成熟的长期护理体系之间确实存在差距，与发达国家相比较，居家服务每周服务的时间及服务的频次相对于老年人的护理需求来说是碎片化的，即护理服务连续性，包括服务的频次及服务时间与老年人的期望之间存在一定差距[]。对于长期护理评估等级较低的老年人，每周接受几次居家照护服务有利于改善身心健康，减轻家人的负担；但是对于评估等级较高的老年人，仍然需要自请家政人员提供全天的服务，实际发生的费用并没有减少。在未来长期护理保险发展更为成熟时，可适当按等级提高服务的频次及适当延长服务的时间，保证失能老人，尤其是评估等级较高的失能老人在未来能获得较为连续的长期护理服务，切实保障失能老人的健康老龄化过程，并减轻家属负担，保证整个长期护理服务的可持续性。

我国是世界上阿尔茨海默病患者基数最大的国家，据估计，我国已有600万~700万阿尔茨海默病患者，且在65岁及以上老龄人口中以每年5%~7%的速度在增长[]，这些失智人群的家人长期承受着身体上、心理上的痛苦和物质上的压力。现阶段，我国大陆地区青岛市尝试为失智老人开辟了“失智专区”，要求专区封闭安全、自由舒适，具备提供多样化照护服务的能力，满足失智老人不同层次的医疗照护需要，针对失智行为和精神症状实施个性化、人性化照护[]。在我国台湾地区，现为失智老人提供了一系列身体、生活与精神方面的特殊的全方位照护，帮助失智老人从身心上获得特殊照料[]（）。在日本，40~64岁的被保险人，若患有阿尔茨海默病、脑血管病等15种疾病，则明确可以享受长期护理服务[]，其中阿尔茨海默病疗养院就是针对因失智而引起精神或行为障碍的老年人提供长期专业护理服务。

表 2 Table 2

传统观念认为康复只适用于残疾人，低估了康复对全人口健康的潜在影响，任何具有限制身体功能的健康状况、障碍或损伤，急性或慢性障碍的人都需要康复。同样，长期存在身体、精神、智力或感觉障碍的老年人更能够从康复中获益[]。无论是中国台湾地区的“长期照顾十年计划”还是日本的介护服务项目，均将康复作为重要的服务内容。日本的日间机构照料服务、日间机构看护服务分别提供简单的日常生活训练和针对功能障碍者、瘫痪者、失智者的康复训练。同时，短期入所生活介护及疗养介护中机能训练也是必不可少的服务项目，故康复相关服务已经融入到不同类型的常规服务中。我国的康复体系有待进一步发展和完善，在体系建设初期可将康复作为一种健康策略的理论架构融入到各类长期护理服务中，以促使整个康复体系的完善，并与长期护理体系有效结合。

在长期护理保险发展较为成熟的日本和我国台湾地区，将器具租赁/购买服务纳入到长期护理保险的服务范围是一个循序渐进的过程。现阶段日本辅具租借与购买包括轮椅、特殊床、防止压疮的床垫、洗澡椅、洗澡床、浴缸扶手等16种设施设备，另有4种设备被纳入到购买项目中。住宅改善包括更换出入口的开关设施或者新增出入口、消除高低差、更换马桶等[]，住宅改善每种服务有极为明确的标准，例如扶手的安装中分为3种类型，强调了扶手安装中必须以便利、安全为首要原则等。我国台湾地区的“长期照顾十年计划”也包括了小区及居家复健、辅具购买/租借及住宅无障碍环境改善服务，细致化的服务项目给被照护者带来全方位的身心护理。

目前国内有少数试点城市推出老年人康复辅具租赁，并率先将该项服务纳入长期护理保险和居家养老服务补贴项目库，共包括护理床、电动轮椅、吸氧机等5大类12种康复辅具租赁服务，并对每类辅具的日租金额设置上限，但是关于具体的租赁用品的功能界定、具体租金报销比例等没有明确的规定。在长期护理保险试点初期，从服务“保基本”的角度，服务内容要视起步阶段的筹资规模而定。器具租赁/购买服务以及房屋改造服务是保证老年人健康老龄化的更高要求，在未来随着试点的深入，该服务可以循序渐进地纳入服务保障范围中。