目前，惠阳月嫂13825404095我国失能老人的总量不断增长，其数量规模已经位列世界第一。处理好失能老人的公共照护问题，关乎人民身体健康，关乎老人幸福生活，更关系到国家的健康发展。。近年来，我国的养老服务体系稳步发展，养老服务项目逐渐增多、供给多样化选择增强、市场活力和服务质量大幅提升，但是在养老服务整体取得可观进展的同时，老年人的长期照护仍是一个比较突出的问题，因此建立一个完善的长期照护服务体系已经成为必要。本文汇集专家见解分析该体系在各地、各国的模式与经验，并分析我国构建该体系面临的困境与解决思路，供读者参考。
一、失能老人与长期照护的概念界定
失能老人指已经不具备自理能力、日常生活要依赖他人照护的老年人。失能主要表现为老年人自理的功能受损、自由活动受到限制以及参与社会交往的功能丧失等，包括身体结构、生理功能、社会参与活动三个方面的问题。按照国际通行标准，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中，一到两项做不了的定义为“轻度失能”，三到四项做不了的定义为“中度失能”，五到六项做不了的定义为“重度失能”，智力与自理能力都丧失的老人被称为失智失能老人。
失能老人长期照护，是指在较长时间段内满足身体或精神不健全个体对保健和日常生活需求的一系列照护服务。该内涵具体展开为以下4个方面。第一，根据失智者的自我照顾能力提供不同程度的照顾措施。第二，服务内容涵盖生活照料、精神慰藉、健康护理和临终关怀等。第三，照护时长为90天及以上。第四，长期照护分为非正式照护和正式照护两类。其中，非正式照护指家庭照护，即由亲属提供的或者由非亲属提供的但无报酬且不与任何组织挂钩的照护服务。正式照护是指由非亲属提供的有偿或与组织挂钩的照护服务，具体可分为居家照护、社区照护、机构照护以及医养结合照护等4类。
二、我国失能老人养老现状
（一）人口老龄化程度不断加重
多项统计数据表明，我国的人口老龄化程度加重。民政部发布的“2022年民政事业发展统计公报”显示：截至2022年底，我国60岁及以上老年人已超过2.8亿，占总人口比重的19.8%；65岁及以上老年人达2.1亿，占总人口比重的14.9%。基于全国第七次人口普查数据预测，2035年我国65岁及以上老年人总量约为3.39亿；到2050年，这一数字将达到4.59亿。联合国发布的《世界人口展望2022》预测，中国将于2050年进入重度老龄化社会。
在进入老龄化社会的进程当中，失能老人占老年人口的比重会不断增加。随着年龄的不断增长，老年人可能会因疾病、衰老等原因处于失能或半失能状态。数据显示，到2035年，中国失能老人将达到4658万人，占65岁及以上老年人口比重的13.75%，这其中轻度、中度和重度失能老人规模分别为4156万人、359万人和143万人；到2050年，中国失能老人规模预计攀升至6477万，占比达到14.12%，轻度、中度和重度失能老人规模分别为5636万、593万和248万。
（二）养老护理人员需求持续扩大
失能半失能老人规模的快速扩大，将引发老年照护服务需求激增。考虑到家庭小型化趋势和“421”家庭普遍化趋势，未来接受社区、家政、养老机构和医疗护理机构的照护服务的失能半失能老人比例会不断提高，相应护工的规模将成倍增加。2021年，民政部颁布了《养老机构岗位设置及人员配备规范》，对养老机构养老护理员配备比例提出新的标准。其中，自理老年人配备比例为1:15～1:20，部分自理老年人配备比例为1:8～1:12，完全不能自理老年人配备比例为1:3～1:5。按照配备比例的下限和上限进行测算，到2035年，我国养老护理人员最低需求和理想需求规模分别为266万人和369万人。到2050年，这两者的数字将分别增加到381万人和533万人。
（三）目前国内主要提供四种照护模式
目前国内为失能老人提供长期照护服务的供给模式大致分为以下四类。
1.居家长期照护模式
居家长期照护成为大多数老年人首选的服务模式。受我国“养儿防老”“孝老敬亲”等传统观念和传统文化的影响，家庭相较于其他长期照护服务主体具有更大的优势。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，76.2%的受访老年人选择家庭作为长期照护的主体，家庭成员即老年人的直系亲属是服务的提供者。居家照护的优势在于：其一，相较于其他主体，老年人熟悉的家庭环境可提供更多的归属感及幸福感；其二，相较于机构长期照护服务而言，家庭照护的经济成本更低。
2.社区长期照护模式
社区长期照护模式的服务主体为社区医疗卫生服务机构，其实际上是由家庭及社区共同作为服务提供者承担养老服务的压力。统计显示，截至2021年底，全国共有社区养老服务机构和设施31.8万个。社区长期照护模式的优势在于：其一，为老年人提供常规生活照料；其二，提供更科学的医疗卫生服务，降低老年人因非专业性照护行为而产生二次伤害的概率；其三，为老年人子女提供日间照护的“喘息式”照护服务，在一定程度上缓解了家庭成员的照护负担；其四，满足老年人的社交需求，进而提升其生活幸福感及获得感。
3.机构长期照护模式
机构照护主要是指各级医疗单位及养老机构（敬老院、养老院、老年社会福利院），能够为不同程度的失能老人提供日常生活起居、医疗、康复训练、文娱活动等多项照护服务。目前我国的养老机构主要分为公办、公办民营和民办三类。截至2021年底，全国共有注册养老机构4万个。此类照护模式的优势在于：专业化程度最高、针对性最强。其缺陷是维持运营的成本相对较高：公立机构有赖于政府补贴，而民办机构的运营则依赖于失能老人及其家属缴纳的入住费用。
4.医养结合照护模式
医养结合照护模式是指老年人在具有一定医疗、护理水平的医养结合机构得到日常生活照料和康复护理服务，同一机构为老年人提供生活照顾、健康检测、疾病治疗、临终关怀一体的照护服务。医养结合照护模式的优势在于：其一，老人在固定场所便能选择所需服务，不用每天切换不同场所寻找所支持的照护服务，在一定程度上解决了失能老人行动不便问题；其二，该模式享受保险制度的资金支持，相较于机构照护床位紧张的困境，医养结合照护模式支持养老机构依托当地医院，采用合作方式引入医疗服务机构，一旦经卫生、民政、残联部门批准成立，均可申请为定点护理服务机构；其三，社区可与周边医院、基层医疗卫生机构合作开展照护服务，可让依靠社区托老所照护的老人实现“老有所养、老有所医”的愿望。我国自2013年提出医养结合这一概念以来，先后在全国90多个试点单位试行。2021年国家卫健委报告显示，全国已有医养结合机构6000多家，床位160多万张。
三、我国对于失能老人长期照护的政策支持与模式探索
（一）中央不断升级政策支持
多年来，国家主席习近平多次强调要把健康观念融入所有政策之中，并多次就老年人照护服务和医养结合等领域作出重要指示。近几十年来，国家陆续出台多项政策，积极探索构建可持续、可推广的失能老年人长期照护服务模式和保障机制。
2006年，国务院办公厅转发全国老龄委办公室和发展改革委等部门《关于加快发展养老服务业意见的通知》，提出了有关“老年护理”的要求：“十二五”时期，老年人的长期照护政策陆续出台，鼓励家庭照护和机构照护两种模式发展，为长期照护的实施奠定基础。
2015年，国务院办公厅下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，建议将医疗服务延伸到社区、家庭，鼓励为重病、失能老人提供居家护理、上门服务等健康管理，推动家庭医生签约服务。建立有连续性的、综合的健康管理服务。
2016年3月，《“十三五”规划纲要》明确提出要探索建立长期照护保险制度，开展长期护理保险试点工作。6月，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国15个城市开启长期护理保险的试点工作。长期照护领域的探索与实践由此正式展开。在实际执行过程中，各地根据自身情况建立了各具特色的长期照护模式。10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，全面开启了“全民健康”“全生命周期健康”“全政策”融入健康的新时代。
2020年9月，国家医保局、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步增加14个试点城市。并提出，在“十四五”期间，使我国长期护理保险制度的政策框架适应我国老龄化形势和经济发展水平，建立健全多层次长期护理保障制度。
2017年3月，国务院印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，提出养老服务体系的发展目标，即“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”。
2017年10月，国家主席习近平在十九大报告中指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”
2020年10月，人力资源和社会保障部、财政部联合印发《关于建立长期护理保险制度的意见》。该《意见》提出，在“十三五”期间，长期护理要覆盖所有符合条件的参保人员，同时兼顾城镇职工和城乡居民。建立长期护理保险制度是解决老年人及失能者的生活基本照料需要，减轻家庭经济负担，进一步保障老年人的基本生活、基本医疗卫生等需求的一项社会政策。
2021年3月，国家“十四五”规划提出，“大力发展普惠型养老服务，支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。
2021年11月，《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》指出，要坚持以人民为中心，将老龄事业发展纳入统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，实施积极应对人口老龄化国家战略，把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程。
2022年2月,国务院发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出，稳步建立长期护理保险制度，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。
2022年4月，国家卫生健康委印发《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》，明确了“十四五”时期推动我国护理事业高质量发展、推进健康中国建设的目标任务和相关措施。
2023年10月，民政部、财政部联合印发《关于组织开展中央财政支持经济困难失能老年人集中照护服务工作的通知》，指出将采取中央财政差额补助方式，支持经济困难失能老年人入住养老机构，在制度上把基本养老服务中的照护服务保障对象，从特困人员进一步扩展到低保家庭完全失能老年人，扩大了保障范围，提升了保障水平，进一步强化了政府保基本、兜底线职能。这是解决经济困难失能老年人急难愁盼问题的有力举措，也是推动实现全体老年人享有基本养老服务的重要探索。
（二）各地积极探索失能老人服务模式
1.上海长宁区：打造老年认知障碍友好社区
从2021年9月起，长宁区已经在上海市率先实现了老年认知障碍友好社区全域覆盖。
（1）制定标准
为了找准友好社区建设的“参照系”，长宁区在全市首发“两标准一指南”：2019年9月发布《长宁区老年认知障碍友好社区建设标准》；2020年6月发布《长宁区社区和居家认知障碍照护规范》和《长宁区老年认知障碍友好社区建设实践指南》，为各街镇开展友好社区建设提供工作指引。
（2）投入资金
2018年以来，市、区两级福利彩票金对于长宁区的“老年认知障碍友好社区建设试点”项目经费给予保障，累计投入资金550万元，同时长宁区表示将继续以福彩金投入撬动社会资本进入老年认知障碍照护领域。2021年6月，长宁区设立全市首个区级养老服务发展专项基金，由上海银行股份有限公司每年出资100万，为期三年向区老年基金会捐赠设立专项基金，用于支持老年认知障碍友好城区建设等项目。
（3）精准筛查
经上海市精神卫生中心专家反复论证，为长宁区制定了三级筛查流程：第一环节采用家庭自查的AD8量表＊和改进而成的脑健康自评问卷；第二环节使用蒙特利尔认知评估量表，即“MoCA量表”；被MoCA测评为高风险对象后，第三环节将由全科医生和专科医生分步诊断。
（4）细化工作
其一，在平台建设方面，长宁区各个街道均依托社区综合为老服务中心等载体，打造了“记忆苑”、“记忆家”等社区认知症家庭支持中心，并引入认知照护领域的专业社会组织开展筛查、咨询、活动、干预等服务，为认知障碍老年人及其家庭提供支持。具体包括：其一，成立上海市长宁区申宁养老服务促进中心。依托华师大全国老龄科研基地优势，深化全国试点效应，力争打造全国最前沿的养老研究高地；实施开展人口老龄化等一批课题调研；推动课题成果在长宁的转化应用。其二，树立一个申宁养老讲堂品牌：定期邀请专家学者开展专题讲座。
其二，在环境标识方面，《上海市老年认知障碍友好社区建设指引（试行）》要求，应在社区内统一认知障碍友好标识、友好色彩，帮助老年人认识周围环境，提升视空间辨识度。长宁区在老年认知障碍服务场所，推广“小兰花”的城区标识，打造认知症友好的通识形象。
其三，在社会参与方面，为形成社区长效支持机制，各街道广泛宣传动员，发展区域内志愿者，引导各类企事业单位参与，建立了一批“认知症好朋友”、“友好大使”等关爱队伍。具体包括以下几个方面：其一，建立一个养老服务管理人才实训实习基地。同全国首个设立养老服务管理方向本科专业的上海工程技术大学合作，以社区、养老（服务）机构为载体，设立大学生实习实训岗位，储备长宁养老服务管理人才。其二，吸引和扶持一批养老服务相关企业、社会组织。为其搭建沟通交流、资源共享、人才赋能、业务拓展等渠道，促进区域大健康产业发展，助力区域经济和养老服务业发展。其三，探索建立一批长三角区域养老合作伙伴。深化长三角养老服务协同发展，会同结对地区，依托品牌化、连锁化养老机构的共建，形成一批养联体机构，鼓励老年人异地养老。
长宁区目前共发展了超过500名认知障碍志愿者。
2.江苏苏州：完善“医养融合”居家养老服务
根据当地政策，该服务模式具体分为以下几类。
（1）生活护理
依托苏州市长护险政策，参加保险的失能老人因患病、残疾等原因导致的生活不能自理，可向有关部门提出申请，经专业部门的评估确认后可以享受长期护理保险。失能老人根据自身要求，对照服务清单，勾选自己需要的服务项目，每月可享受13-15次服务，每次2小时，费用大部分由社保基金承担。
（2）医疗护理
以家庭医生签约为基础，结合家庭病床，制定失能老人居家养老服务清单，针对每个不同的个体，个性化的制定服务内容，为失能老人提供专业的医疗服务。同时与长护险相补充，兼顾生活和医疗，提升失能老人居家养老的生活质量和幸福指数。
其一，签订共建项目，明确双方责任和义务。由居委会进行宣传动员、组织推广，为项目开展奠定基础。居委会长期与社区居民互动，有良好的群众基础，同时居委会现有的网格化管理手段提升了项目的执行力。
其二，建立专业团队。组建医疗、护理、药剂、康复等多专业家庭医生团队，并对家庭医生团队进行培训，明确此次项目的目的、流程，深入学习规范和内容。家庭医生团队作为失能老人居家养老的责任团队，为失能老人提供基本医疗、常规护理和康复训练。同时基于病情需要，家庭医生会进行转诊。
其三，签订协议。由失能老人提出申请，经过家庭医生评估，确认是否可以纳入此次项目。对纳入此次项目的失能老人，需告知其注意事项，并与责任医生签订家庭医生服务协议，明确双方的权利、义务以及服务内容。失能老人居家服务清单包括：慢性病治疗、临床护理、康复指导、营养指导、语言治疗、心理疏导、送药上门7大项21小项。
其四，提供上门服务。初次上门，利用ADL日常生活能力评定表，对失能老人进行失能等级的评定，对照失能老人居家服务清单，选择失能老人需要的服务，在21小项后面打勾，制定属于每个失能老人的个性服务包。每周固定一次常规医护上门服务，并配合适当的紧急上门服务。每次上门服务，在进行常规检查后，医务人员根据病人需求开展相应的护理、康复活动，同时填写服务日志，详细记录服务时间、对象、性别、年龄、疾病史、服务内容、是否有并发症的发生或加重。
其五，双向转诊。提供定期上门医疗、护理服务，在医疗过程中经医生评定，需进行住院治疗的，可通过绿色通道收治到社区卫生服务中心康复病房或者双向转诊通道上转至医联体三级医院。
其六，培训养老照护人员。由居委会组织安排时间和场地，社区卫生服务中心承担照护人员的专业培训，包括专职照护人员和家属的培训，培训内容包括：失能老人的基础生活护理（喂养、如厕、床上翻身、床上洗浴、床椅转移、轮椅使用），简单的疾病护理，包括失能老人的皮肤护理、导尿袋的更换，鼻饲护理等。
3.浙江杭州：加快建设基本养老服务体系
2023年9月，杭州市人民政府办公厅印发《关于加快建设基本养老服务体系的实施意见》（以下简称《意见》），明确到2025年，具有杭州辨识度的“家门口幸福养老”模式基本形成，基本养老服务覆盖全体老年人，实现基本养老服务人人享有、人人可及。《意见》从养老制度、服务供给能力、服务保障等多方面对养老体系建设提出了具体要求。
（1）逐步完善基本养老服务制度体系
《意见》提出，开展老年人能力综合评估，80周岁以上老年人每年、80周岁以下老年人每两年可申请免费评估一次。健全完善养老服务电子津贴、失能老年人入住养老服务机构护理补贴、家庭养老床位等制度，完善高龄津贴制度，主动向杭州户籍80周岁以上老年人精准发放高龄津贴，并根据经济社会发展水平适时调整。
（2）提升基本养老服务供给能力
《意见》提出，优化养老服务设施规划布局。坚持“机构跟着老人走”，严格按照人均用地不少于0.2平方米的标准，分区分级规划设置养老服务设施。未来社区（乡村）应当配建居家养老服务照料中心、老年食堂，鼓励建设小微型养老机构。
加强养老服务资源统筹，构建社区居家养老服务网络和支撑体系。因地制宜发展“中央厨房+中心食堂+助餐点”、邻里互助、志愿服务等多种形式的助餐服务，全面开展“全城通”智慧助餐服务提升行动，就近就便满足老年人用餐需求。
全面推进康养联合体建设，到2025年，实现康养联合体乡镇（街道）全覆盖。探索老年认知障碍友好社区建设，打造从社区预防干预、家庭支持到机构照护的认知障碍连续照护链。
（3）完善基本养老服务设施长效运行机制
《意见》提出，坚持公办养老机构公益属性，政府投入资源或出资建设的养老服务设施（含光荣院）要重点为经济困难失能老年人、计划生育特殊家庭老年人等提供无偿或低偿托养服务。到2025年，每个区、县（市）至少建有1所本级公办养老机构，床位规模原则上不少于150张。
支持普惠型养老机构发展，民办养老机构和医疗卫生机构通过政府购买服务方式提供基本养老服务的，政府根据服务的数量和质量支付相应费用。对符合条件的社会办养老机构，按规定落实综合补助。
加大居家养老服务设施资源集成，因地制宜建设服务综合体、特色街区等，集聚机构照护、短托日托、助餐配送餐、康复护理、居家上门服务等功能。
（4）强化对重点群体基本养老服务的保障
《意见》提出，深化失能老年人长期照护。持续深化长期护理保险试点，支持社区养老服务机构建设和运营家庭养老床位，将失能老年人家庭成员照护培训纳入政府购买养老服务目录，以基层医疗卫生机构为依托，积极开展社区和居家康复护理服务。
加大困难老年人兜底关爱力度。落实特困人员的基本生活保障标准和照料护理费用。对有集中供养意愿的特困老年人全部实行集中供养。面向特殊困难老年人提供社区探访关爱服务，以网格为基本单元，广泛开展“敲门行动”“安居守护行动”。
推进城乡养老服务均衡发展，加大农村基本养老服务供给，采取区域设点、流动服务、邻里互助等多种方式，实施山区助老行动。
（5）重点打造家门口养老数字化场景
《意见》提出，深化数字赋能“一老一小”集成改革，开展智慧养老服务平台迭代升级，推进养老服务系统协同、数据协同、业务协同和政策协同。构建公共服务政策配置模型，推进养老基本公共服务清单智能分析、按需推送。
推出“居家养老”“安居守护”“智慧助餐”等服务场景，未来社区（乡村）优先落地“邻里康养”应用。推进智慧养老院建设，所有乡镇（街道）居家养老服务中心配备智能服务终端，并逐步向村（社区）居家养老照料中心延伸。
充分利用人工智能、物联网、机器人等技术，增强养老服务效能，降低老年人使用设备的难度。积极开展老年人智慧产品使用培训，让老年人共享智慧城市新生活。
（6）不断加大基本养老服务支持力度
《意见》提出，各级政府应当建立基本养老服务经费保障机制。社会福利事业彩票公益金55%以上主要用于发展居家养老和医养结合服务。鼓励和引导企业、社会组织、个人等社会力量依法通过捐赠、设立慈善基金等方式，为基本养老服务提供支持和帮助。
实施技能提升行动，加大养老护理员、养老院院长、老年社会工作者培训力度，举办养老护理员职业技能大赛，开展“最美护理员”选树活动。到2025年，每万名老年人拥有持证养老护理员达到28人，其中高级以上护理员比例不低于18%，持证养老护理员中持救护员证比例不低于70%。
落实落细支持养老服务业发展的税费减免政策。落实养老服务机构用电、用水、用气享受居民价格政策。对养老服务机构电视、电话、宽带网络等费用给予优惠。鼓励将闲置国有或者集体房产优先用于非营利性居家养老服务。
4.广东：加强老年服务专业人才队伍建设
（1）加强老年护理与康复在职人员培训
2020年，广东省卫生健康委联合广东省人力资源社会保障厅等部门印发《广东省关于建立完善老年健康服务体系实施方案》，明确提出“扩大长期照护专业人力资源的增量供给，加快培养医疗护理员、养老护理员，提高培训质量”。2022年3月，联合省中医药局印发《广东省老年医疗护理服务试点工作方案》，确定广州市、珠海市、佛山市、惠州市、东莞市、中山市、湛江市7个地市作为首批试点地市，牵头单位和专家组以带动、指导、联盟等方式促进各试点单位规范化建设老年医疗护理学科。2022年10月制定印发《广东省护理事业发展规划（2021—2025年）》，将医疗机构老年、康复、中医等相关紧缺护理专业护士的培训比例纳入“十四五”时期护理事业发展主要指标之一，开展老年医疗护理提升专项行动，持续提升从业人员服务能力。
（2）大力开展医疗护理员专业培训
广东省卫生健康委联合广东省人力资源社会保障厅贯彻落实广东省委、省政府工作部署，高质量实施“南粤家政”工程。2019年，制定下发《广东省“南粤家政”医疗护理服务培训项目实施方案》，重点围绕居家、母婴、养老和医护组织开发了老年人失智照护、病患护理、老年患者护理、孕产妇和新生儿患者护理等培训评价项目，有力促进医护技能人才的培养评价。2021年，率先出版了全国第一本《医疗护理员服务管理规范》，涵盖医疗护理员从业行业规范、自我心理调适、沟通技巧、感染防控管理、服务质量规范、技能操作流程等内容，对规范医疗护理员队伍职业化建设和管理培训给予了系统指引。2020-2022年，全省每年开展医疗护理项目培训3.36、3.52、2.92万人次，共举办三届医疗护理员技能大赛。越来越多的医疗护理员得到专业的学习培训，医疗护理员的职业技能水平大大提高。2022年，全省共组织健康管理师、养老护理员等相关职业技能等级认定3.6万人次，获证1.8万人次。
（3）壮大护理与康复相关专业人才队伍
持续推进养老服务人才培养改革。持续推进医疗护理专业开展现代学徒制试点改革，全省共有34个相关专业点开展了试点工作，进一步提升医疗护理人才质量。支持高职院校与医疗机构、养老服务机构等合作，共建产业学院、产教融合实习实训基地等，让学生到医疗机构、养老机构中去实习，由学校教师、医疗机构、养老机构经验丰富的人员共同培养护理服务人才，为学生将来从事护理服务工作做好准备。
四、发达国家长期照护服务体系的发展经验
（一）日本：从被动护理转向主动预防
1.强制性的长期护理保险制度
在日本，长期护理保险制度是强制性的，即40岁以上的公民必须参加。被保险人按照年龄分为两类：第一类是65岁及以上的国民，此类被保险人一旦获得认证，就有资格通过长期护理保险制度获得长期照护服务；第二类是40-64岁的国民，此类被保险人如果患有与年龄相关的健康残疾，则符合待遇给付。
日本的长期护理保险制度分散又集中。在这个系统中总体框架、服务价格、收益人资格标准、待遇给付方面在国家层面高度统一，而其他方面的服务使用则由各个地方政府决定。政府每三年修订一次收费标准。
2.从注重照护转向预防和护理兼顾
政府依照老人需求逐步细化照护内容。2006年日本开始依托社区综合服务中心建立社区嵌入式长期照护服务体系，其照护内容包括夜间家访、失智老年人日托服务、小型而多功能的居家照护。2012年，日本在长期护理保险法修订中，强调了长期照护服务形式要由机构照护向居家照护转移，政府通过启动了24小时上门服务、进一步加强重度失能群体的居家照护质量等方式鼓励老年人优先选择居家照护服务。日本的长期照护服务供给体系从被动护理到主动预防，逐步从注重照护向预防和护理兼顾的方向转变。
3.将照护服务扎根于社区
日本的照护体系强调社区的综合性援助功能。自2005年《护理保险法修订案》加入了“失能预防”的照护理念后，日本各个地方的市町村必须建设“社区综合服务中心”。其目的是将社区成为照护服务的中心，将照护服务扎根于社区，促使社区综合服务项目向医疗、照护、预防、居住和养老整体化方向发展。社区综合服务中心的功能是强调社区的综合性援助功能，鼓励早发现早治疗。这种小型的社区照护机构将以大概30分钟车程为半径。
目前日本的社区照护服务中心主要有三种：一是由政府工作人员组成的社区机构；二是政府资助的民间机构，例如长期照护福利机构等；三是志愿者团体，主要由妇女、大学生以及健康的、仍能提供照护服务的老年人组成，例如失智老人团体之家。
（二）英国：让老年人享受来自社会的专业化服务
二战后，英国社会养老模式出现了“去机构化”的潮流。社区照顾使老年人不但像以往一样居住在自己熟悉的环境中，还使老年人享受来自社会的专业化服务，是发达国家社区服务的一个成功范例。
1.体系完整、服务内容多样
一是生活照料服务。包括上门送饭、做饭、打扫居室、洗衣物、洗澡、理发、购物、陪同上医院等项目。二是定期保健服务。社区保健医生定期上门为老年人看病，免处方费；保健访问者上门为老年人传授养生之道和疾病预防知识等。三是社交及康乐服务。提供各种发展性、教育性、社交性及康乐性活动，使老年人建立交际圈，施展才华，陶冶情操。
2.社区养老受益者投身服务团队，形成良性循环
英国社区养老服务人员来源广泛：除管理人员、专业的服务人员、家属外，还有许多志愿者，政府鼓励那些留在医院或专业机构中的老年人回到社区生活。这样搭建社区老年服务的平台的优势在于：第一，强调社区照顾的地域性特征；第二，减轻政府压力；第三，培养社会价值观念,优化社区老年服务的平台：据统计，英国每年有约48%的人参加志愿活动，受益者感受到来自社会公益的关怀,时常也愿意投身到支援服务团队中,形成一种互助互惠的良性循环。
（三）荷兰：全球首个为长期照护工作立法的国家
荷兰是世界上第一个将老年长期照护作为独立的保障领域并立法的国家。目前，荷兰形成了由医疗、护理以及养老三部分共同构成的老年长期照护制度体系。
1.多层次照护体系：以社会团结为原则
其一，在照护层次方面：荷兰长期照护服务输送体系正在由国家供给向国家、社会以及个人共同承担供给责任的方向转变。自2015年1月1日起，原先在国家层面组织的各种长期照护职责和权限下放至市级政府和健康保险公司：第一，在国家层面上组织和资助需要全天24小时照护和援助的最脆弱的老年人；第二，市政府负责确保和促进老年人获得社会包容以及更加独立、支持非正式照护者、提供居家照护；第三，由强制性社会保险提供资金的健康保险公司为居住在家的老年人提供照护服务、医疗服务以及姑息治疗。
其二，在资金管理方面：荷兰长期护理保险制度的筹资模式采用的是社会保险模式：通过向全体居民强制性征收保险费的方式对失能人员的长期照护服务成本进行分担，体现了社会团结的原则。在荷兰的社会保障体系中，长期护理保险属于健康保险的一部分，该基金的管理和收集由健康保险公司负责。护理院照护的资金使用是在国家层面负责，而居家照护的付款则是由当地市政府组织开展。
2.整合照护服务服务体系：高度连贯性
荷兰的居家照护与护理院照护在以保障对象为中心的体系中相互配合，构成了具有高度连贯性的整合照护服务体系。
其一，护理院提供以保障对象为中心的多样性照护服务：主要涉及康复、临时护理、持续护理、姑息护理、并发疾病管理、临终关怀以及日托服务等。
其二，护理院配备专业的护理院医师（NHP）：NHP在医学院毕业后会接受为期两年的培训，专门从事护理院医学。这两年的培训内容主要包括传统的老年医学主题，重点是康复、慢性病管理、临终关怀和管理问题。每位NHP将负责大约100名保障对象。
其三，整合社区层面的照护体系，为住家老人提供医疗服务。荷兰的护理院在社区层面将长期照护服务供给体系进行了整合，将初级和中级护理、社区医院、日托、社区服务和临终关怀服务汇聚在一起，通过专门建造的设施，成为了社区服务的中心枢纽，为在自己的家中和住宅中生活的失能老人提供现场医疗保障，包括静脉输液、鼻词和抗生素治疗。
其四，多措并举升级照护体系。第一，提高护理院照护人员素质，将保障对象始终处于一个值得信赖且了解他们的服务供给环境中:加强护理人员专业教育培训，培养具有护理院所需知识和技能的护理专业人员。第二，建立更加透明的护理院绩效制度：从2017年开始每个护理机构的绩效信息在互联网上发布，具体的指标包括药物安全性、与保障对象和家庭成员的沟通、照护人员资格和质量管理等。第三，加强对照护服务机构的监管：医疗监察局（IGZ）将密切监督提供不合格护理服务的机构等。
3.长期护理保险制度：充分尊重保障对象的服务选择权
该制度是个性化系统的典范，它在最大程度上保障了全体公民参与到长期护理保险制度中，具体体现在以下几个方面。首先，覆盖范围广：有义务缴纳所得税的所有公民以及在荷兰工作的所有居民都是长期护理保险的参保对象，他们在需要长期照护服务时都有申请长期护理保险待遇给付的权利。其次，荷兰建立了细致的需求评估标准。其一，评估人员专业化：国家需求评估中心（CIZ）负责保障对象的需求评估。CIZ是由参保对象、政府机构、消费者组织、服务供给者等代表组成，其评估团队主要有护士、社会工作者、精神分析老年医学专家、社会干预老年医学专家等。其二，评估指标专业化：采用世界卫生组织制定的ICF（国际分类功能、残疾和健康）评估体系，其评估指标主要有失能程度、健康状况、心理和社会功能、家庭和生活环境、是否可以并且持续获得服务（正式照护和非正式照护）的可能性等方面。
（四）瑞典：以完善的医疗保险制度让居家养老成为寻常
瑞典居家养老率高达90%，这方面的福利政策堪称典范，这得益于瑞典完善的医疗保险制度。一是高税收为养老提供财政支持：瑞典法律规定，子女无需承担赡养父母的义务，由国家卫生和社会事务部统筹负责。二是以宽松的买房住房政策减少消极性的老人收容：包括给予住宅津贴、年金受领者专用老年公寓住宅、房租补助、住宅改造贷款等，以减少老人涌向“老人之家”或者“老人医院”之类的设施。三是以医疗服务和伤病津贴为重点设置健康保险：凡是国民年金的受给者，均可以免除缴纳健康保险的保险费。四是政府和公民按住院时长分摊费用，减少公共医疗费用的负担：一年内，老人住入公立医院或者民间开办的保险医院免费；超过时间限制，健康保险所负担的部分由其自行支付。
（五）美国：长期照护体系分级明确
美国已经发展出由专业护理院、社区照护机构、家庭照护等组成的分级比较明确的长期照护机构体系。
1.制定有针对性的法律法规
美国政府于1986年和1992年分别制定了《长期照护保险示范法规》和《老年人法案》，前者对长期照护保险各方的权利和义务进行了明确的规定，后者加入了老年人长期照护的内容。
2.监管标准严格全面
美国形成了由各级政府和社区共同参与的失能老人权益保护体系。其一是政府层面：第一，建立长期照护服务对象报告制度和服务准入制度，实行年度审核计划，由医疗保险和医疗救助服务中心及各州管理署共同监督和管理；第二，定期调查要求整改：每8-15个月，当地政府派调查员对长期照护机构进行调查，对不合格的地方提出整改建议。其二是社区层面：各社区多数建有自发组织，与银行、消防、餐饮店、洗衣店等建立联系，查访、报告社区中虐待老人现象。
3.提倡老年人在社区和家庭接受照护
美国大力发展以社区和家庭为主的老年人护理体系，通过经济支持、宣传推广等方式，尽量将在专业护理机构的老年人转移到社区和家庭。原因主要有3点。首先，成本较低：专业化照护年均花费8万美元，社区托老所的费用只有其25%-33%，大大降低政府的财政负担。其次，快速便捷的电子技术给予老人更多自由：在家中或社区的轻微失能老人，其身体状况数据也可传到护理机构，亲属和医院等能实时得到信息。最后，部分老人不愿去护理员：护理院的过度医疗化和对自由的限制，使老人不愿进去。社区护理形式多样、灵活，因此社区护理在美国老年长期照护服务体系中所占的比重越来越大。
4.照护机构的组建形式多样
其一，美国长期照护机构形式多样：主要包括老人公寓、托老所、日托型养老服务中心、护理院、临终关怀机构。其二，照护机构的建立来源多样：包括教会、慈善组织、社区老人自发建立、私营机构等。美国的前九大护理院中，非营利性质的只有一家，其他多数为上市公司。
五、我国长期照护体系的构建面临多重挑战
（一）政策法律不健全，配套机制不完善
第一，目前有关失能老人长期照护服务的专项法律法规处于空白：一是当前不同地区、不同层级的地方性立法与失能老人长期照护服务有关的法规分散于不同的法律中；二是对失能老人进行直接照护的规范条例较少。
第二，现有的服务评价机制与监督制约机制尚不完善，在一定程度上导致了老年人长期照护服务的市场乱象，具体体现在：一是监督监管责任主体不明确；二是相关部门之间缺乏协调;三是未对家庭、机构、社区等主体的权利与义务进行明确规定；。
（二）城乡之间养老照护服务差距大
当前在养老服务领域，我国城乡之间、区域之间存在很大差距，具体体现在以下几个方面。一是区域发展不平衡造成较大的贫富差距，导致部分乡村家庭难以负担对失能老人的看护费用，因此对机构护理接受度较低。二是城乡养老医疗投入不均衡，导致城乡的护理保障存在较大差距：其一，乡村居民居家护理服务覆盖率远低于城镇居民社区居家养老的水平；其二，乡村医疗资源紧缺，养老机构经费较少；其三，对乡村居民家庭照护的支持与服务供给不足。
（三）长期照护的供给能力弱，难以满足失能老人的多样化需求
1.医养结合供给能力薄弱，大多流于形式
目前，医养结合养老服务供给主要有三种形式：医疗机构办养老、养老机构办医疗以及社区卫生服务中心办医养，然而三种模式的发展均不乐观。
（1）医疗机构办养老未能形成规模
其一，将医疗床位转置为养老床位的医院少：鲜有三级医院将原本盈利较高的医疗床位转置为养老床位，多为一、二级原本盈利较为困难的医院进行转型。其二，此类医疗机构多数经营不佳：但由于养老服务的运营经验欠缺，竞争不过传统养老机构。
（2）养老机构办医疗困难重重
其一一，医养签约难落地:尽管全国共有7.8万对医疗卫生机构与养老服务机构签约合作，不过这种方式大多存于纸上形式，签约后取得实际成效的较少。其二，医养结合机构机构稀缺:目前全国两证齐全（指进行养老机构备案、具备医疗机构执业许可或备案）的医养结合机构仅有六千多家，无法满足我国规模较大的失能半失能老年人群体。
（3）社区卫生服务中心办医养流于形式
基层难留住专业的医生护士，老年人倾向于到大医院看病，导致资源浪费：一是大量社区特别是农村的老年之家、日间照料中心闲置；二是社区卫生服务中心的社会信任度和服务能力不断减弱，。
2.机构和人才数量不足，长期照护服务供不应求
第一，人才缺口巨大。具体体现在2个方面。一是护理人才太少：按照国家标准计算，仅满足现有养老服务床位的有效运转，就需要养老护理员200余万人，而我国目前养老护理员仅有32.2万人，受制于人力资源短缺的现实，很多社区照护难以提供便捷的上门服务。二是人才质量有待提升：一方面，目前市场上照护队伍的专业性不高，普遍存在低学历、低持证上岗率及年龄较大的问题，当前失能老年人接受的长期照护服务多为生活照料服务，专业性的康复护理、医疗服务较少；另一方面，人才供需严重失衡势必影响服务质量，进而影响失能老年人整体健康水平。
第二，养老设施供不应求。《2021年民政事业发展统计公报》数据显示，我国目前共有养老服务机构和设施35.8万个，养老服务床位815.9万张，远低于庞大的失能老年人群规模，难以满足失能老年人多样化、复杂化的长期照护需求。
（四）资金筹措能力不足，财政负担大
1.长期护理保险制度不完善
我国目前尚未建立统一的长期护理保险制度体系和运行机制，主要体现为社会保险制度与长期失能老人家庭之间的基本给付功能不全或失能责任分担不清晰。第一，长期护理保险制度没有包括针对医疗护理的需求服务：目前，我国的基本医保制度对失能人员提供的基本生活照护和医疗护理服务仅限于住院医疗费用和门诊医疗费用，没有发达国家那般兼并照护内容的全面覆盖与缴费的细致划分。
第二，没有建立与城乡居民养老保险、城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险等相衔接的长期护理保险制度。第三，群众对长期护理保险的接受程度不高：由于财政和个人缴纳的部分缺乏足够的缴费或税收政策来支持，长期护理保险的参保群体多为城镇居民养老保险参保人员和灵活就业人员，其他人员对长期护理保险的接受程度低，很难通过正常程序实现参保缴费。
2.养老机构收费高，家庭经济压力大
大部分养老机构有自己的评估标准：机构照护的费用包括床位费、护理费、餐费、取暖费等，失能老人的收费普遍较高，家庭中的子女和老人都将承担巨大的经济压力。2021年，我国城镇职工的养老金平均为3577元/月，一部分职工能够支付得起，但对一些职工而言仍较为困难；对于乡村居民，在基础养老金高的地区，缴费年限长的老年人能拿到1000多元，而在基础养老金低的地区或缴费年限短的老年人仅能拿到不足200元，显然无法支付长期照护服务费用。
六、多措并举构建和完善长期照护养老体系
（一）在制度与产业引领方面加强顶层设计
加大对老年人的养老保障力度，完善社会保障和福利体系。一方面，制定专项政策和法规，加强对养老服务和老年福利的监管。另一方面，可扶持与引导养老产业发展，将养老产业列入国家扶持行业目录，推动养老产业快速发展。
（二）从三个方面提升长期照护体系的资金供给能力
1.健全全国统筹的医保体系
第一，实行强有力的统筹调节机制，为失能老人扫除迁移的制度性障碍，降低迁移的经济成本，确保其能够到子女所在城市居住并得到子女的帮助照料。第二，加快推进医保全国统筹，逐渐消除地域差异，实现医疗资源的合理分配和使用，并减少失能老人异地就医的负担。
2.全面推行长期护理保险制度
第一，尽快建立覆盖全国的普适性长期护理保险制度：完善统一覆盖范围、筹资标准、待遇支付、失能等级评定的规范标准，推动长期护理保险标准化、精细化发展。
第二，建立健全多主体协同、多层次保障的长期护理保险体系：参照养老保障制度设计，在强化发展由个人和企业缴费的长期护理保险制度的同时，支持发展基于个人自愿原则的商业保险及互助保险体系。
第三，探索更加公平、更有效率的护理补贴制度：对低收入的高龄、独居、失能等养老困难老人，经过评估，采取政府补贴的形式，为他们入住养老机构或者接受社区、居家养老服务提供经费补贴。
3.建立多元筹资模式
筹吸纳多方资本，拓宽筹资渠道，形成失能老人长期照护多元筹资模式。首先，政府充分发挥职能作用：政府通过加大失能老人长期照护财政支持和税收补贴，增加长期照护运行资金。其次，引导个人和家庭筹资：采取按比例缴费，鼓励个人参保或家庭帮助老人参保。再者，将社会力量的参与作为筹资补充：吸引社会公益组织、慈善团体以及爱心人士参与筹资，集中社会可用资源为失能老人长期照护的筹资提供支持。
（三）从四个方面提升照护机构的服务质量
1.推动机构照护服务良性发展
通过财政补贴、政策引导等促进民办机构的良性发展。第一，广泛动员社会资源参与到长期照护服务领域中：出台政策，加大宣传力度，激发长期照护服务市场的主体活力，减轻政府财政负担。第二，提升照护机构的资源利用率：鼓励具有相关资质的照护机构积极与社区、家庭建立类似于转诊制度的长期照护服务模式，通过建立可实现信息共享的数据平台，为老年人提供更具一体化、连续性的长期照护服务。
2.引导社区拓展照护服务内容
其一，扩大医疗卫生服务供给：选择通过购买服务、服务外包等方式，选聘经过系统化培训并取得相应资格证的长期照护人才，配合原有社区医务工作者为失能老年人提供医疗卫生服务。其三，将长期照护服务拓展到精神支持层面：积极动员居委会等基层群众组织，通过爱老、敬老等活动满足老年人的精神需求，真正实现老有所乐。
3.加强护理专业人才培养
首先，扩大护理人才培养的规模：鼓励更多高等院校开展有关长期照护的专业课程和技能学习，在增加服务人员数量的基础上，对未来从事长期照护的服务人员进行整体、系统的培训，促进长期照护的服务质量和专业性得到质的提高。其次，加强护理人员专业培训：升级培训内容，严格考核制度，提高长期照护人员的专业素养。
4.搭建现代化养老信息平台
构建失能老人“医养融合”养老模式信息平台，融合医疗、紧急救助、生活帮助等多方面内容。其一，在医疗方面，收集失能老人各类健康数据，整合现有健康管理平台资源，利用大数据自动分析，深层次完成病因分析，并延伸远程医疗等服务，实现居家医疗。其二，在紧急求助方面，信息平台嵌入紧急救助系统，在失能老人遇到紧急情况需要帮助时，能及时响应。其三，在生活起居方面，可以利用现有的物联网，实现送货到家服务。
七、结语
照护服务是养老服务体系的核心，积极应对我国人口快速深度老龄化、老年照护服务急剧扩大的难题，应以需求为导向，大力发展多元化老年照护服务体系，尽快推动长期照护保障的实施，努力克服供需结构性不平衡、筹资模式单一、人才短缺等一系列问题，尽可能满足高龄失能老人的照护需求，让老年人有尊严、老年生活有质量。
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